SKIEROWANIE NA BADANIA SPECJALISTYCZNE DO PORADNI

……………………………………………………………………..
(pieczęć placówki wystawiającej skierowanie)
SKIEROWANIE NA BADANIA SPECJALISTYCZNE
DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ
Rodzic powinien wyrazić pisemną zgodę , którą należy dołączyć do skierowania .
*podkreślić i uzupełnić własnymi spostrzeżeniami
Druk skierowania wypełniać pismem drukowanym
1. Nazwisko i imiona dziecka ……………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Data , miejsce urodzenia i PESEL ucznia …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Klasa …………………. Powtarzał klasę …………………. Szkoła …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Nazwisko i imię wychowawcy klasy ……………………………………………………………………………….
5. Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Aktualny adres zamieszkania …………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Numer telefonu kontaktowego do rodziców / opiekunów ucznia …………………………………..
8. Data ostatniego badania w PP-P …………………………………………………………………………………….
9. Zastosowane przez nauczyciela formy opieki i pomocy ; w jakim stopniu i w jakiej formie
zostały zrealizowane przez szkołę zalecenia Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej …..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Cel skierowania ………………………………………………………………………………..…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
11. Aktualne trudności w nauce ( jakich szczegółowo przedmiotów dotyczą i w jakim
zakresie ? ) ………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
12. Oceny szkolne z poszczególnych przedmiotów nauczania z ostatniego semestru :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
13. Dane o zachowaniu dziecka * :
 Motywacja i stosunek ucznia do nauki , w tym przygotowanie do lekcji : …………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Funkcjonowanie emocjonalne : pogodny nastrój , opanowanie , zaburzenia
koncentracji uwagi , nerwowość , płaczliwość , pobudzenie ruchowe , bierność ,
apatia , tiki , obgryzanie paznokci , itp. – ewentualnie od kiedy ? ………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Zaburzenia charakterologiczne* : kłamstwo , kradzież , wagary , ucieczki z domu ,
używki ( papierosy , alkohol , inne substancje odurzające ) : ……………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Funkcjonowanie społeczne : dobre umiejętności społeczne , agresja , lękliwość ,
uległość , dominacja nad innymi , izolowanie się ; inne dzieci przedrzeźniają ,
nadają mu przezwiska – jakie ? : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Zainteresowania , uzdolnienia w określonym kierunku , osiągnięcia , radzenie
sobie w sytuacjach praktycznych ; unikanie zajęć – jakich ? : ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Środowisko rodzinne ucznia : warunki materialne , wykształcenie rodziców ,
zaspokajanie potrzeb dziecka ( np. pomoc w nauce ) , stosowane metody
wychowawcze , atmosfera w rodzinie , kontakt ze szkołą : …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
15. Przyczyny zgłaszanych trudności – według oceny nauczyciela : …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
16. Problem zdrowotny ucznia w oparciu o dostępne informacje ( np. rozmowa z rodzicami ,
szkolną służbą zdrowia ) : ……………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..……..
( miejscowość , data )
………………………………………………………………………………….
( nazwisko i imię osoby wypełniającej skierowanie )