Formularz zgłoszeniowy Konkurs Piknik 2014

Projekt współfinansowany ze środków UE w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” – małe projekty
Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007 – 2013
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO WYBORÓW MISS I MISTERA COUNTRY 2014
I.
DANE KONTAKTOWE
Imię i nazwisko
uczestnika
Adres zamieszkania
uczestnika:
Wiek uczestnika
Telefon do
opiekuna:
Adres e-mail do
opiekuna:
II.
ZAINTERESOWANIA/HOBBY UCZESTNIKA
Co lubi robić w wolnych
chwilach?
Jaka jest jego ulubiona
piosenka, (tytuł i autor)
Czy lubi czytać książki
i recytować wiersze
III.
WYRAŻENIE ZGODY
Zgoda obojgu rodziców lub jednego z rodziców, u którego osoba małoletnia przebywa,
albo prawnych opiekunów na udział w konkursie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym
potrzeb organizacji konkursu Wyborów Miss i Mistera Country 2013 przez
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych
Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka przez
będącą
organizatorem
konkursu
dla
celów
promocyjnych
w
związku
i przeprowadzeniem konkursu i realizacji projektu.
formularzu dla
Gminę Łaszczów,
(Dz.U.z 2002r.,
Gminę Łaszczów,
z
organizacją
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki w konkursie „Wybory Miss i Mistera Country 2014”,
który odbędzie się 15 czerwca 2014 roku podczas organizacji operacji pn. „Piknik w Dobużku”.
Niniejszym oświadczam, iż akceptuję warunki regulaminu.
Dane osobowe rodzica/prawnego opiekuna dziecka:
Imię i nazwisko: ……………………………..……………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: …………………………………………..…………………..……………………………………………………….
……………………………………………
data i miejscowość
……………………………………………………
czytelny podpis
rodzica/prawnego opiekuna dziecka
Dane osobowe rodzica/prawnego opiekuna dziecka:
Imię i nazwisko: ……………………………..……………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: …………………………………………..…………………..……………………………………………………….
……………………………………………
data i miejscowość
……………………………………………………
czytelny podpis
rodzica/prawnego opiekuna dziecka