Zgłoszenie pobytu czasowego cudzoziemca

ZGŁOSZENIE POBYTU
CZASOWEGO CUDZOZIEMCA
DIE ZEITWEILIGE ANMELDUNG
DES AUSLÄNDERS
1. ..............................................................................................................................
nazwisko(a) – Name(n)
2. ..............................................................................................................................
imię (imiona) – Vorname(n)
3. ..............................................................................................................................
data, miejsce i kraj urodzenia – Geburtsdatum, - Ort, - Land
4. ..............................................................................................................................
obywatelstwo – Staatsangehörigkeit
5. ..............................................................................................................................
data przekroczenia granicy RP – Datum des Grenzubertritts Polen
6. ..............................................................................................................................
adres miejsca pobytu czasowego w RP – miejscowość (dzielnica), gmina, powiat,
województwo – Die Anschrift des zetweiligen Aufenthalts In
Polen – Ort (Stadtteil) Gemeinde, Woiwodschaft
..............................................................................................................................
ulica
Strasse
nr domu
Haus nr
nr lokalu
Wohnung nr
7. ..............................................................................................................................
zamierzony czas trwania pobytu od – do – Die Beabsichtigte
Dauer der Aufenthalts von ..................... bis ..............................
...........................................................................................................................
data i cel przybycia do danej miejscowości, nazwa instytucji, do której przybył
cudzoziemiec – Datum und Zweck der Ankumft-Anschrift der besuchten Institution
8. a) ..........................................................................................................................
numer i rodzaj dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium RP
nr und Art., des Ausweises, der zum Aufenthalt in Polen berechtigt
b) ..........................................................................................................................
wiza: numer, rodzaj, na ile dni i miejsce wydania – Visum:
Nr Art., für wievil Tage und Ort der Hetausgabe
9.
Dzieci do lat 18 towarzyszące osobie podlegającej zameldowaniu nie
posiadające dokumentów stwierdzających tożsamość.
Meldepflichtige Kinder bis zum 18. Lebensjahr.
Data i miejsce
Nazwisko i imiona
urodzenia
Name und Vornamen
Datum und Ort
des Geburts
Wiarygodność powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem:
Glaubwurdigkeit der o/g An gaben
bestatige ich mit eingen handiger
Unterschrift:
.................................................................
(data i podpis osoby meldującej się –
Datum und Unterschrift der sich
anmelden Person)
Zgłoszenie przyjęłem(am)
Die Anmeldunng wurde am ..............
angenohmen
Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby
zamieszkały pod wskazanym adresem
w p. 6
Ich stalle fest, dass o/g Personen sich Unter
in Pkt. 6 genannten Anschrift anhalten
..................................................................
nazwisko i imię – Name, Vornamen
...................................................................
(data i podpis właściciela lub najemcy
lokalu)
(Datum unterschrift des Eigentumers oder
des Mieters)
Uwagi:
Bemerkungen:
....................................................................
(data i podpis–Datum und Unterschrift)
Pouczenie:
potwierdzenie zameldowania cudzoziemca dokonuje się na
odcinku „C“ kwestionariusza wizowego lub na oddzielnym
formularzu.
Die Belehrung: Die Bestatingung der Anmeldung des Auslanders macht man auf
dem Abschnitt „C“ des Visumsfregebognes oder auf dem
abgesonderten Formular.