Pobierz - Gmina Kościerzyna

Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
Ja niŜej podpisany/a, niniejszym deklaruję, Ŝe zgadzam się brać udział w procedurze
oceny ofert o dotację złoŜonych w trybie art. 19a Ustawy o działalności poŜytku
publicznego i o wolontariacie w 2012 r. przez podmioty nie zaliczone do sektora
finansów publicznych i nie działające w celu osiągnięcia zysku oraz oświadczam, Ŝe:
1. Nie pozostaję w stosunku pokrewieństwa i powinowactwa z podmiotami
ubiegającymi się o przyznanie dotacji.
2. Od daty wszczęcia procedury oceny ofert nie pozostawałem/ łam w stosunku
pracy lub zlecenia z oferentami oraz nie byłem/łam członkiem władz podmiotów
biorących udział w procedurze oceny ofert.
3. Nie pozostaję z oferentami w takim stosunku prawnym lub faktycznym, Ŝe moŜe
to budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności.
a takŜe deklaruję, iŜ:
4. Będę bezstronnie i uczciwie wykonywać swoje obowiązki.
5. Zobowiązuję się utrzymać w tajemnicy i poufności wszelkie informacje
i dokumenty, które zostały mi ujawnione.
……………………….…………………
Imię i Nazwisko
..........................................................
Data i podpis
Załącznik nr 2
KARTA OCENY OFERTY
na realizację zadań publicznych Gminy Kościerzyna zlecanych w 2012 roku w formie
powierzenia lub wsparcia wykonania zadania
1. Nazwa oferenta:
....................................................................................................................................................
2. Adres oferenta:
....................................................................................................................................................
3. Data wpływu oferty:
............................................................................................................................
4. Nazwa zadania:
....................................................................................................................................................
5. Wnioskowana kwota dotacji:
……..................................................................................................
6. Numer oferty:
……………………………..................................................................................................
II. KRYTERIA OCENY FORMALNEJ
TAK
1.
Oferta jest złoŜona przez kwalifikującego się oferenta.
2.
Oferta została złoŜona terminowo i w odpowiednim miejscu.
3.
Oferta jest złoŜona na właściwym druku oferty, jest kompletna i posiada
NIE
wszystkie wymagane załączniki.
Podsumowanie – oferta spełnia wszystkie kryteria oceny formalnej:
……………………………………………………
Podpis sekretarza komisji
UWAGA!
1. Oferta spełniająca wszystkie kryteria oceny formalnej poddawana jest ocenie
merytorycznej.
2. Oferty nie spełniająca wszystkich kryteriów formalnych nie jest dalej rozpatrywana.
Numer oferty:
……………………………..................................................................................................
Lp.
Kryteria oceny merytorycznej
Skala ocen
(punkty)
1.
MoŜliwość realizacji zadania przez oferenta
(w tym zbieŜność realizowanego zadania z celami
statutowymi oferenta, doświadczenie w realizacji zadań
podobnego typu)
Kalkulacja kosztów realizacji zadania, tym w
odniesieniu
do zakresu rzeczowego zadania
(w szczególności kwalifikowalność kosztów, celowość
i efektywność wydatków)
Proponowana jakość wykonania zadania
(w tym zakres planowanych działań, atrakcyjność projektu,
liczba osób objętych projektem, zakładane rezultaty
realizacji zadania)
Kwalifikacje osób, przy udziale których oferent będzie
realizować zadanie
Planowany udział finansowych środków własnych lub
środków pochodzących z innych źródeł w kosztach
realizacji zadania
Planowany wkład rzeczowy i osobowy oferenta, w tym
świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków
Dotychczasowa współpraca z lokalnym samorządem
w zakresie realizacji zadań publicznych
(w tym rzetelność i terminowość oraz sposób rozliczenia
otrzymanych na realizację zadań środków)
Suma
0–4
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Liczba
przyznanych
punktów
0–5
0–5
0–4
0–3
0–2
0–2
Max 25
Imię i nazwisko członka Komisji:
.................................................................................
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Kościerzyna, dn. ......................2012 r.
.............................................................
podpis członka Komisji