WNIOSEK O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO DUŻEJ

Olsztyn, dn. ________________________
_________________________________
Nazwisko i imię
_______________________________________
Adres zamieszkania
__________________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego
__________________________________________________________
Nr telefonu / adres email
WNIOSEK O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO DUŻEJ RODZINY
Wnoszę o wydanie biletów miesięcznych dużej rodziny na okres od…………………….…....……do..….....…..………………..
(decyduje wspólna data ważności dokumentów).
Oświadczam, że moja rodzina składa się z (podać nazwisko i imię, datę urodzenia, PESEL, numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość, stopień pokrewieństwa):
L.p. Nazwisko i imię
Data urodzenia
PESEL
Numer i rodzaj Stopień
dokumentu
pokrewieństwa
potwierdzającego
tożsamość
Bilety wydawane będą na miesiąc obowiązujący w ostatniej dekadzie miesiąca poprzedzającego.
Czas przygotowania biletu do 7 dni roboczych.
Bilet miesięczny dużej rodziny odbiorę w _________________________________________________________
(podać POK)
Wraz z wnioskiem (za wyjątkiem osób posiadających Kartę Dużej Rodziny wydaną przez Urząd Miasta w Olsztynie oraz sytuacji gdzie
status dużej rodziny potwierdza MOPS w Olsztynie) należy załączyć kopie następujących dokumentów:
a. podpisane zdjęcia (jeżeli wniosek składany jest po raz pierwszy).
b. kopie dowodów tożsamości w przypadku rodziców (opiekunów prawnych).
c. kopie legitymacji szkolnych w przypadku dzieci w wieku szkolnym.
d. kopie aktów urodzenia w przypadku dzieci w wieku od 4 do 6 lat.
e. w przypadku rodzin zastępczych kopię postanowienia sądu lub umowy z Prezydentem o ustanowienie rodziny zastępczej.
f.
w przypadku rodzinnych domów dziecka odpowiednie zaświadczenie MOPS lub rodzinnego domu dziecka.
Składając wniosek należy okazać oryginały wymienionych wyżej dokumentów.
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO DUŻEJ RODZINY
Data złożenia wniosku __________________________
Nazwisko i imię
składającego wniosek __________________________
Adres zamieszkania __________________________
________________________________
___________________________
Podpis osoby przyjmującej wniosek
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Dróg, Zieleni i Transportu
w Olsztynie w zakresie niezbędnym do wydania biletu miesięcznego dużej rodziny.
Oświadczam, że zostałem(ałam) poinformowany(a) o tym, że podanie moich danych osobowych jest
dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania a także o prawie
sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. Informacje na temat moich
danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku.
__________________________
_________________________________
(data)
(czytelny podpis)
Potwierdzenie statusu dużej rodziny przez MOPS w Olsztynie:
__________________________
_________________________________
(data)
(pieczątka MOPS oraz podpis osoby potwierdzającej)
Data ważności wniosku …………………………………………………………………..
(wypełnia ZDZiT)