pobierz. - ZESPÓŁ SZKÓŁ BUDOWLANYCH

Załącznik nr 3
Kwestionariusz osobowy dla kandydatów do projektu
„Praktyki w Irlandii szansą na lepszy start w zawodową przyszłość”
w ramach projektu „Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry
kształcenia zawodowego” realizowanego ze środków PO WER
na zasadach Programu Erasmus+ sektor Kształcenie i szkolenia zawodowe
IMIĘ I NAZWISKO ………………………………….……………………………………...
KLASA………………………………………………………………………………………..
DATA I MIEJSCE URODZENIA…………………………………….……………………..
PESEL……………………………………………………………….……………………….
ADRES ZAMIESZKANIA
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…………………..
NUMER TELEFONU. ……………………………………………………………………...
ADRES E-MAIL ………………………………………………………………….…………
SKYPE …………………………………………………………………….………………...
IMIONA RODZICÓW…………………………………………………….…………………
ADRES RODZICÓW
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………….
NUMER TELEFONU ………………………………………………………………………
ADRES E-MAIL …………………………………………………….………………………
SKYPE ……………………………………………………………….……………………...
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO ……………………………………………..
Zespół Szkół Budowlanych im. Tadeusza Kościuszki
ul. Słoneczna 6, 36-200 Brzozów tel. (13) 43 418 51
www.zsbbrzozow.pl
SERIA I NUMER PASZPORTU ………………………………….………………………..
DATA WAŻNOŚCI PASZPORTU ……………………………………………………..….
CZY CHORUJESZ PRZEWLEKLE: TAK / NIE
……………..………………………………………………………….……………………….
CZY PRZYJMUJESZ STALE LEKI: TAK / NIE
CZY JESTEŚ UCZULONY/A : TAK / NIE (jeśli tak to na co?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…….
INNE IFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………….
CZY BRAŁEŚ/AŚ JUŻ UDZIAŁ W WYJAZDACH
W RAMACH PROJEKTÓW UNIJNYCH: TAK / NIE
ZAGRANICZNYCH
……………………………………………………………………………..………………….
STATUS UCZESTNIKA W MOMENCIE PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU:
A)
B)
C)
D)
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełno sprawnościami
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
E) Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu
F) Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej)
G) Żadne z powyższych
……………………………………………..
data i podpis ucznia
Zespół Szkół Budowlanych im. Tadeusza Kościuszki
ul. Słoneczna 6, 36-200 Brzozów tel. (13) 43 418 51
www.zsbbrzozow.pl