docankieta sportowo-lekarska - emc-sa.
download 
Reklamacja Transkrypt
ankieta sportowo-lekarska - emc-sa.
SZPITAL ŚW. ANNY W PIASECZNIE, F-79 ANKIETA SPORTOWA ANKIETA SPORTOWO-LEKARSKA do 18 roku życia Imię i nazwisko sportowca Imię i nazwisko rodzica, opiekuna PESEL PESEL Adres zamieszkania Adres zamieszkania Dyscyplina sportowa, rok rozpoczęcia sportu Telefon/kontakt Adres e-mail Adres e-mail WYSTĘPUJĄCE CHOROBY • Wady lub choroby wrodzone TAK NIE TAK NIE • Zasłabnięcia, utraty przytomności TAK NIE • Drgawki TAK NIE • Napady duszności TAK NIE • Wada wzroku TAK NIE TAK NIE • Leczenie operacyjne TAK NIE • Leczenie szpitalne TAK NIE • Stała opieka specjalistyczna, TAK NIE • Choroby przewlekłe • Przebyte urazy (Jakie: ............................................................) (Jakie: ............................................................) • Podawane leki (Jakie: ............................................................) TAK NIE • Inne schorzenia (Jakie: ............................................................) TAK NIE (Jakie: ............................................................) TAK NIE • Choroby serca TAK NIE • Nagły zgon TAK NIE RODZINA (rodzice, rodzeństwo) • Choroby dziedziczne Wyrażam zgodę na badania, których wykonanie jest niezbędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia mojego dziecka. ............................................................................... Podpis rodzica lub prawnego opiekuna ............................................................................... Podpis i pieczątka lekarza SZPITAL ŚW. ANNY W PIASECZNIE, F-79 ANKIETA SPORTOWA ANKIETA SPORTOWO-LEKARSKA po 18 roku życia Imię i nazwisko sportowca PESEL Adres zamieszkania Telefon/kontakt Adres e-mail Dyscyplina sportowa, rok rozpoczęcia sportu, liczba godzin w tygodniu zajęć sportowych WYSTĘPUJĄCE CHOROBY • Wady lub choroby wrodzone TAK NIE • Choroby przewlekłe (Jakie: ............................................................) TAK NIE • Choroby serca (Jakie: ............................................................) TAK NIE • Nadciśnienie tętnicze TAK NIE • Choroby płuc i dróg oddechowych TAK NIE • Zasłabnięcia, utrata przytomności TAK NIE • Zaburzenia neurologiczne TAK NIE • Zaburzenia wzroku TAK NIE • Choroby psychiczne TAK NIE • Leczenie operacyjne TAK NIE • Stała opieka specjalistyczna TAK NIE TAK NIE • Przebyte urazy (w tym urazy głowy) TAK NIE • Wirusowe zapalenie wątroby/HIV TAK NIE (Jakie: ............................................................) TAK NIE (Jakie: ............................................................) TAK NIE • Choroby serca TAK NIE • Nagły zgon TAK NIE • Przyjmowane leki • Inne schorzenia (Jakie: ............................................................) RODZINA (rodzice, rodzeństwo) • Choroby dziedziczne Wyrażam zgodę na badania, których wykonanie jest niezbędne do prawidłowej oceny mojego stanu zdrowia. ............................................................................... Podpis rodzica lub prawnego opiekuna ............................................................................... Podpis i pieczątka lekarza
