INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE dr n. med

INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
PISEMNE ZGODY OBOJGA RODZICÓW SĄ OBOWIĄZKOWE
Zgoda na leczenie
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na leczenie u mojego dziecka
przez dr n. med. Magdalenę Cubałę-Kucharską chorób współistniejących
z autyzmem. Jest to jednoznaczne z akceptacją regulaminu dostępnego
w Gabinecie oraz na stronie internetowej www.drcubala.com.
Imię i nazwisko, PESEL matki: __________________________________
Podpis: ______________________
Imię i nazwisko, PESEL ojca: ____________________________________
Podpis _______________________
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
w celach otrzymywania drogą elektroniczną informacji dotyczących
konsultacji, wyników badań, zaleceń oraz działalności gabinetu.
Imię i nazwisko/PESEL matki: ___________________________________
Podpis: ______________________
Imię i nazwisko/PESEL ojca: ____________________________________
Podpis _______________________
Dobrowolna zgoda na udział w badaniu
Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystywanie wyników badań
laboratoryjnych
oraz
dokumentacji
medycznej
mojego
dziecka
…………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) do badań
naukowych prowadzonych w Instytucie Medycyny Integracyjnej Arcana.
Podpis matki, data: __________________________________________
Podpis ojca, data: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 1 z 1