W niosek - Urząd Gminy Polkowice

Liczba pkt..........na dzień ............................
Data złoŜenia pierwszego wniosku.............
Wniosek
o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy..................................................................................
2. Adres zameldowania ................................................................................................
3. Ilość osób zamieszkujących wspólnie........................................................................
4. Wielkość zajmowanego mieszkania :
- ilość pokoi .................................................................................
- powierzchnia mieszkalna................................... .......................
- powierzchnia uŜytkowa..............................................................
- ilość m 2 pow. mieszkalnej przypadające na 1 osobę.................
5. Imię i Nazwisko najemcy /właściciela/ oraz tytuł prawny do zajmowanego
mieszkania:
...................................................................................................................................
6. Dochód gospodarstwa domowego wg § 5 uchwały RM - zaświadczenie naleŜy
przedłoŜyć po otrzymaniu propozycji najmu mieszkania.
7. Warunki zamieszkiwania wnioskodawcy wg tabeli obrazującej uzyskaną
punktację ( str. 2 wniosku)
Potwierdzenie przez Zarządcę/ Właściciela
danych zawartych w pkt 1 - 5
- wniosek weryfikowany
- wniosek składany po raz pierwszy
/zaznaczyć właściwe pole/
Oświadczenie
Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) przez Urząd Gminy
Polkowice, Rynek 1, 59-100 Polkowice w zbiorze danych osobowych do potrzeb mieszkaniowych oraz pod
odpowiedzialnością karną z art.233 Kodeksu Karnego oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne
ze stanem faktycznym.
Oświadczam, iŜ zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie i siedzibie administratora danych
osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
...........................................
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
………………………………….
data i podpis osoby składającej oświadczenie
/ wnioskodawcy/
GN – 2 Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice
Tabela punktacji warunków mieszkaniowych wnioskodawcy i jego rodziny /osób
ubiegających się o mieszkania/
Lp.
1.
2.
Kryteria i punkty wg § 6 Uchwały nr XXXII/364/02 Rady Miejskiej w Punkty *
Polkowicach z dnia 26 lutego 2002r. wraz ze zmianami
wyliczone
+ 3 pkt
- za kaŜdy kolejny kalendarzowy rok oczekiwania
za przegęszczenie trwające dłuŜej niŜ 12 miesięcy, gdzie
na jedną uprawnioną osobę przypada powierzchnia
mieszkalna:
poniŜej 3m2
od < 3 do 4m2 )
od < 4 do 5m2>
ponad 5m2
+ 15 pkt
+ 10 pkt
+ 5 pkt
+ 0 pkt
3.
za zamieszkiwanie, co najmniej przez 12 miesięcy dwóch
+ 5 pkt
lub więcej rodzin w jednym lokalu
4.
za posiadane orzeczenie Komisji Lekarskiej o
przysługującej dodatkowej powierzchni
- na pierwszą uprawnioną osobę
- na drugą uprawnioną osobę
- na kolejną uprawnioną osobę
Za posiadanie orzeczenia o konieczności stałej opieki
przez osobę drugą:
Osoby, które otrzymały „przydział” mieszkania w
przeciągu 7 lat otrzymują:
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Osoby, które dokonały zamiany, sprzedaŜy lokalu
mieszkalnego(w
obrębie
powiatu
polkowickiego):
otrzymują przez okres 10 lat :
za zamieszkiwanie w budynku mieszkalnym
- ze wspólną kuchnią lub bez kuchni
- ze wspólną łazienką lub bez łazienki
Za posiadanie dyplomu ukończenia po 1995 roku wyŜszej
uczelni uznanej przez MEN
- wnioskodawca
- małŜonek wnioskodawcy
Za
ciągłe
zamieszkiwanie
na
terenie
Gminy
Polkowice(zameldowanie stałe przez 6 lat, czasowe 9 lat
lub stałe i czasowe nieprzerwanie przez 8 lat)
Osoby, które nie spełniają wymogów określonych w pkt 10
za kaŜdy rok zameldowania na terenie gminy Polkowice
otrzymują (maksymalnie 35 pkt):
Osoby, które spełniały wymogi określone w pkt. 10, lecz
zostały wymeldowane decyzją administracyjną, a składają
wniosek ponownie zamieszkują na terenie Gminy
Polkowice:
Osoby bezdomne w rozumieniu ustawy o pomocy
społecznej, które nie posiadają tytułu prawnego do lokalu
mieszkalnego otrzymują dodatkowo:
+ 5 pkt
+ 2 pkt
+ 1 pkt
+ 5 pkt
- 30 pkt
- 30 pkt
+ 8 pkt
+ 8 pkt
+ 8 pkt
+ 8 pkt
+ 40 pkt
+ 1pkt
+ 40 pkt
+ 15 pkt
Razem ilość pkt
Wniosek naleŜy złoŜyć w kancelarii Urzędu Gminy Polkowice ul. Rynek 1. Informacja o ilości
wyliczonych punktów udzielana będzie w tutejszym Urzędzie ul. Rynek 19 pok. 2.
* Punkty oblicza pracownik Urzędu Gminy
GN – 2 Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice
Tabela dotyczy wnioskodawcy i jego rodziny / osób ubiegających się o mieszkanie/
Lp.
1.
Nazwisko i Imię
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Data
zameldowania
w lokalu
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dane zawarte w tabeli naleŜy potwierdzić w Wydziale Spraw Obywatelskich pok. 15
Urzędzie Gminy.
w tut.
Uwaga:
UŜyte w tabeli punktacji w lp. 6, lp. 10, lp. 11 słowo „lat” lub „rok” rozumiane jest jako okres
12- miesięcy liczony od daty określonej w zarządzeniu Burmistrza dotyczącej weryfikacji
wniosków dla potrzeb utworzenia listy mieszkaniowej.
GN – 2 Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice
Tabela dotyczy wszystkich osób zameldowanych pod wskazanym adresem
Lp.
Nazwisko i Imię
Stopień
pokrewieństwa
Data zameldowania
w lokalu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dane zawarte w tabeli naleŜy potwierdzić w Wydziale Spraw Obywatelskich
pok. 15 w tut. Urzędzie Gminy
GN – 2 Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice