Karta uczestnictwa W konkursie na najmilszy wiersz walentynkowy
Transkrypt
Karta uczestnictwa W konkursie na najmilszy wiersz walentynkowy
Gminny Ośrodek Kultury ul. Drzewiarza 2, 84-241 Gościcino tel. 58 736-47-78, 600-221-011 Karta uczestnictwa W konkursie na najmilszy wiersz walentynkowy 2016r. Imię i nazwisko uczestnka:_______________________________________________________ Wiek:_________________________________________________________________ Adres zamieszkania: _____________________________________________________________ Telefon uczestnika/opiekuna:___________________________________________________ E-mail:__________________________________________________________________________ Nazwa szkoły:___________________________________________________________________ Osiągnięcia: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Tytuł utworu:__________________________________________________________________ Czytelnie wypełnioną kartę zgłoszenia prosimy dostarczyć do gminnego ośrodka kultury w Gościcinie, ul. Drzewiarza 2 lub wysłać pocztą e-mail: [email protected] do dnia: 05.02.2016r. Przekazanie podpisanej karty zgłoszeniowej jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów konkursu. Oświadczam, że jestem autorem wiersza zgłoszonego do konkursu na „Najmilszy wiersz walentynkowy” i wyrażam zgodę na jego publikację przez organizatora konkursu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (dz.,u. Z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póź. Zm.). podpis/y: …………………………………………………………. (w przypadku niepełnoletniego uczestnika wymagany jest podpis rodzica/opiekuna dziecka)