Karta uczestnictwa W konkursie na najmilszy wiersz walentynkowy

Gminny Ośrodek Kultury
ul. Drzewiarza 2, 84-241 Gościcino
tel. 58 736-47-78, 600-221-011
Karta uczestnictwa
W konkursie na najmilszy wiersz walentynkowy 2016r.
Imię i nazwisko uczestnka:_______________________________________________________
Wiek:_________________________________________________________________
Adres zamieszkania: _____________________________________________________________
Telefon uczestnika/opiekuna:___________________________________________________
E-mail:__________________________________________________________________________
Nazwa szkoły:___________________________________________________________________
Osiągnięcia:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tytuł utworu:__________________________________________________________________
Czytelnie wypełnioną kartę zgłoszenia prosimy dostarczyć do gminnego ośrodka kultury w Gościcinie, ul.
Drzewiarza 2 lub wysłać pocztą e-mail: [email protected]
do dnia: 05.02.2016r.
Przekazanie podpisanej karty zgłoszeniowej jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i wyrażeniem
zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów konkursu.
Oświadczam, że jestem autorem wiersza zgłoszonego do konkursu na „Najmilszy wiersz walentynkowy”
i wyrażam zgodę na jego publikację przez organizatora konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (dz.,u. Z
2002 r. Nr 101 poz. 926 z póź. Zm.).
podpis/y:
………………………………………………………….
(w przypadku niepełnoletniego uczestnika wymagany jest podpis rodzica/opiekuna dziecka)