wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do

SO.ZAŚWIADCZENIA/
/2010
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W DNIU
PIERWSZEGO I PONOWNEGO GŁOSOWANIA
------------------------------------------------------------------------------------------------Uprzejmie proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego i ponownego głosowania*
1.
nazwisko ………………………………………………………………………………..
2.
imiona……………………………………………………………………........................
3.
imię ojca…………………………………………………………………………………
4.
data urodzenia …………………………………………………………………………..
5.
nr ewidencyjny…………………………………………………………………………..
6.
adres zameldowania na pobyt stały:
a)
nazwa ( miasto, dzielnica, gmina)……………………………………………………….
b)
miejscowość……………………………………………………………………………..
c)
ulica……………………………………………………………………………………...
d)
nr domu…………………………. e) nr mieszkania…………………………………….
Data……………………….
…………………………….
(podpis)
Potwierdzam odbiór …………….... egzemplarzy zaświadczenia dnia …………………………………
…………………………...
(podpis)
*niepotrzebne skreślić