Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
PREZYDENT MIASTA ŁOMŻA
Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu
Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień
25 października 2015 roku.
1. Nazwisko
......................................................................................................................................................... ..................
2. Imię (imiona)
...........................................................................................................................................................................
3. Imię ojca
............................................................................................................................. ..............................................
4. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
-
-
5. Nr ewidencyjny PESEL**
6. Adres zameldowania na pobyt stały / adres wpisany do rejestru wyborców Miasta Łomża:
a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy)
..............................................................................................................................................
b) miejscowość
............................................................................................................................. ..............................................
c) ulica
............................................................................................................................. ..............................................
d) nr domu
.........................
e) nr mieszkania .........................
……….……….……………................
Data ......................................
(dd/mm/rrrr)
(podpis)
Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania*
Niniejszym upoważniam do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu
Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień
25 października 2015 roku.
Panią/Pana: ……………………………………………………..…………………..…………
PESEL ………………………………… legitymując(ą)/(cego) się dowodem osobistym:
Seria ………… numer …………………… wydanym przez…………………………………
……………….……….………………………………………………………………………..
Łomża, dnia ……………….….2015r.
…….……………………………………
(podpis osoby udzielającej upoważnienia)
* wypełnić jedynie w przypadku upoważnienia innej osoby do odbioru zaświadczenia