Upoważnienie do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania

Upoważnienie
do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania
Niniejszym upoważniam do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do
Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014 roku Panią/Pana
……………………………..…………………………………..………………………………..
PESEL
Seria
……………………………
………………
numer
legitymując(ą)/(cego)
się
dowodem
………………..…………………..
osobistym:
wydanym
przez
……………….……….…………………………………………………………………………
Zaświadczenie o prawie do głosowania proszę wystawić dla:
…………………………………..………...........…………….…………………………………
( imię i nazwisko)
zam.: w Łomży ul. …............……….……………..……………………………………………
numer ewidencyjny PESEL ………………………………….…………………………………
Łomża, dnia ……………….….2014r.
…….……………………………………….
(podpis osoby udzielającej upoważnienia)
Potwierdzam odbiór zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do Parlamentu
Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014 roku Nr ………………………. /2014
Łomża, dnia ……………….….2014r.
…….……………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)