Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu pn.” Moja Mała Arkadia

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu pn.” Moja Mała Arkadia”
DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA do udziału w konkursie
1. IMIĘ I NAZWISKO AUTORA PRACY
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ADRES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. TELEFON KONTAKTOWY
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
data i czytelny podpis
Zgoda na udział w konkursie i rozpowszechnianie nadesłanej pracy:
W konkursie organizowanym pt.: „Moja Mała Arkadia” oraz na wykorzystanie nadesłanej pracy .
.........................................................................................................................................................
data i czytelny podpis
Z chwilą doręczenia pracy konkursowej Organizatorowi, Organizator nabywa uzyskuje licencję
niewyłączną upoważniającą Organizatora do nieodpłatnego korzystania z majątkowych praw
autorskich do pracy konkursowej na następujących polach eksploatacji:
1) w zakresie utrwalania i zwielokrotniania utworu – wytwarzanie określoną techniką egzemplarzy
utworu, w tym techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową;
2) w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono – wprowadzanie
do obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy;
3) w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż określony w pkt 2 – publiczne wykonanie,
wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, a także publiczne
udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez
siebie wybranym.
.........................................................................................................................................................
data i czytelny podpis
Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem konkursu
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem konkursu „Moja Mała Arkadia” i akceptuję jego
warunki.
................................................................................................................... ………………………………………….
data i czytelny podpis
Zgoda na przetwarzanie i publikację danych osobowych oraz wizerunku:
„Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej imienia i nazwiska ora wizerunku autora
pracy w związku z udziałem w konkursie „Moja Mała Arkadia”
. ....................................................................................................................
data i czytelny podpis
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych „Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez
organizatora konkursu danych osobowych umieszczonych w zgłoszeniu, w zakresie prowadzenia i
realizacji konkursu. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma dobrowolności podania
danych
....................................................................................................................
data i czytelny podpis