docUchwała Nr XVII/85/16 z dnia 3 czerwca 2016 r.
download 
Reklamacja Transkrypt
Uchwała Nr XVII/85/16 z dnia 3 czerwca 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO
Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r.
Elektronicznie podpisany przez:
Paweł Chruściel; Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie
Poz. 2620
Data: 30.06.2016 13:01:52
UCHWAŁA NR XVII/85/16
RADY GMINY TUCZNA
z dnia 3 czerwca 2016 r.
w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z
2016 r., poz. 446. ) oraz art. 6 n ust. 1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250.) - Rada Gminy Tuczna uchwala, co następuje:
§ 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
składanej przez właścicieli nieruchomości, zgodnie z załącznikiem Nr 1do uchwały.
2. Deklaracja może być składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej przy użyciu
Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej pod adresem www.epuap.gov.pl .
3. Deklaracja składana w sposób określony w ust.2 musi być opatrzona bezpiecznym podpisem
weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o
podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r., poz. 262) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP,
zgodnie z art.20a i b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących
zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r., poz.1114).
4. Format elektroniczny wzoru deklaracji o której mowa w § 1 określony jest w formacie danych XML.
5. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji w formacie XML określa załącznik Nr 2 do
niniejszej uchwały.
§ 2. Traci moc uchwała Nr XXVI/158/2013 Rady Gminy Tuczna z dnia 27 sierpnia 2013 r. w sprawie
określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez
właściciela nieruchomości (Dz. Urz. Woj. Lubelskiego z 2013 r. poz. 3859).
§ 3. Wykonanie uchwały zleca się Wójtowi Gminy Tuczna.
§ 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego i wchodzi w życie
z dniem 1 sierpnia 2016 r .
Przewodniczący Rady
Zbigniew Sokołowski
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–2–
Poz. 2620
EBIESKIM KOLOREM.
1. Nr dokumentu
Nr 1
Nr XVII/85/16
Rady Gminy Tuczna
z dnia 3 czerwca 2016 roku
D-O
Podstawa prawna:
(Dz. U. z 2016 r., poz. 250 .)
, a
gospodarowanie odpadami komunalnymi
komunalnymi, w
za gospodarowanie odpadami komunalnymi
na podstawie art. 6o ustawy.
za
odarowanie odpadami
deklaracji. W przypadku
-523 Tuczna 191A.
A
2.
B
3.
(z
1. deklaracja -
2. korekta deklaracji
3. nowa deklaracja
zmiana danych
C
4. Rodzaj podmiotu
, inny podmiot
D
*-
** -
*** -
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
8. Identyfikator REGON
11. Data urodzenia
9. Numer PESEL **
-
10. NIP
- rok)
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
14. Kraj
17. Gmina
2
24. Nr telefonu***
15
16. Powiat
18. Ulica
19. Nr domu
22. Kod pocztowy
20. Nr lokalu
23. Poczta
25. Adres e-mail***
D-O
1/2
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–3–
Poz. 2620
MI, DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
E.
26. Adres
F
F.1.
ANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
27
28.
1. selektywny
2.
nieselektywny
F.2
29.
G.
30
31. Nazwisko
32
-
- rok)
33
H. ADNOTACJE
34. Uwagi organu
35. Data
-
- rok)
36
Pouczenie
dnia 17
D-O
2016 r., poz. 599.).
2/2
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–4–
Poz. 2620
Załącznik nr 2 do uchwały nr XVII/85/16
Rady Gminy Tuczna
z dnia 3 czerwca 2016 roku
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><Formularz
adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/kl8lqf107t/Deklaracja3/" nazwa="Deklaracja"
prywatny="false" trybObslugiZalacznikow="stary" typFormularza="XFORMS"
wymagaLogowania="true" xmlns="http://www.epuap.gov.pl/Formularz">
<xforms>
<xforms>
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"
xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"
xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events"
xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"
xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"
xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"
xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/kl8lqf107t/Deklaracja3/"
xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/"
xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms"
xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms">
<head>
<link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet"
type="text/css"/>
<meta internalData="<FormDef layout="&lt;table
style=&quot;width: 1200px;&quot;
border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10
;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;15&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;POLA JASNE
WYPEĹNIA WĹAĹšCICIEL.&amp;nbsp; WYPEĹNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO
LUB RÄCZNIE, DUĹ»YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM
KOLOREM.&lt;/p&gt;&#10;&lt;hr
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;t
r&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&
#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&a
mp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&l
t;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&
amp;#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&a
mp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&g
t;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbs
p;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g
t;&#10;&lt;td
colspan=&quot;15&quot;&gt;&#10;&lt;p
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–5–
Poz. 2620
class=&quot;Symbolformularza&quot;&gt;D-O DEKLARACJA O
WYSOKOĹšCI OPĹATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;
/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;&gt;Podstawa
prawna:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;backgroundcolor: #cccccc;&quot; colspan=&quot;14&quot;&gt;Ustawa z
dnia 13 wrzesnia 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2016 r., poz. 250
.)&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&
#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;backgroundcolor:
#cccccc;&quot;&gt;Składający:&lt;/td&gt;&#10;&lt
;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;Formularz przeznaczony dla
os&amp;oacute;b fizycznych, os&amp;oacute;b prawnych oraz
jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a
także wsp&amp;oacute;łwłaścicieli,
uĹĽytkownik&amp;oacute;w&amp;nbsp; wieczystych oraz jednostek
organizacyjnych i os&amp;oacute;b posiadających nieruchomości w
zarzÄ…dzie lub uĹĽytkowaniu, a takĹĽe innych podmiot&amp;oacute;w
władających
nieruchomością.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&
amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;Termin
składania:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Deklarac
ję należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca, albo też w razie wystąpienia
zmian wpływających na wysokość opłaty - w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w&amp;oacute;jt zawiadamia
właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, w takim przypadku właściciel nieruchomości nie
jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji. W przypadku zmiany stawki
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi &amp;ndash; deklarację
składa właściciel nieruchomości wobec kt&amp;oacute;rego uprzednio
została wydana decyzja określająca wysokość opłaty, na podstawie
art. 6o
ustawy.&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb
sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;
&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;backgroundcolor: #cccccc;&quot;&gt;Miejsce
składania:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;UrzÄ…d
Gminy Tuczna, 21-523 Tuczna
191A.&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&a
mp;#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;backgroundcolor:
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–6–
Poz. 2620
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;A.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;MIEJSCE SKĹADANIA
DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;2.&lt;/strong&gt;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;
W&amp;Oacute;JT GMINY
TUCZNA&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#
10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;B.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;OBOWIÄ„ZEK ZĹOĹ»ENIA
DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;3.&lt;strong&gt;
&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;Okoliczności powodujące
obowiązek złożenia deklaracji &lt;em&gt;(zaznaczyć właściwe
pole):&lt;/em&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&am
p;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;5&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img
id=&quot;ID0&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;C.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;PODMIOT ZOBOWIÄ„ZANY
DO ZĹOĹ»ENIA
DEKLARACJI&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–7–
Poz. 2620
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;4.&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;Rodzaj podmiotu
&lt;em&gt;(zaznaczyć właściwe
pole):&lt;/em&gt;&lt;em&gt;&lt;/em&gt;&lt;/p&a
mp;gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&am
p;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&lt;img
id=&quot;ID1&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;t
r&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;D.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;DANE PODMIOTU
SKĹADAJÄ„CEGO
DEKLARACJÄ&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb
sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;em&
;gt;* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;** dotyczy podmiotu będącego osobą
fizycznÄ…&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; *** - jeĹĽeli osoba
posiada&lt;/em&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#
10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;D.1.&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;DANE IDENTYFIKACYJNE
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
amp;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;5.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&amp;nbsp;Rodzaj właściciela
nieruchomości &lt;strong&gt;&lt;em&gt;(zaznaczyć
właściwe
pole):&lt;/em&gt;&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&l
t;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–8–
Poz. 2620
10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
id=&quot;ID2&quot; class=&quot;editorInput&quot;
colspan=&quot;13&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;
&lt;img id=&quot;ID2&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&am
p;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;6.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;Nazwa pełna * / Nazwisko
**&lt;img id=&quot;ID3&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/t
r&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;7.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&amp;nbsp;Nazwa
skr&amp;oacute;cona * / Pierwsze imiÄ™, drugie imiÄ™
**&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID4&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;t
r&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;8.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;
&amp;nbsp;Identyfikator REGON &lt;strong&gt;(jeĹĽeli
obowiązuje skłądającego deklarację)&lt;img
id=&quot;ID5&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
;gt;9.&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Numer
PESEL **&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID6&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;10.&amp;nbsp;&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;NIP
&lt;strong&gt;(jeżeli obowiązuje skłądającego
deklaracjÄ™)&lt;img id=&quot;ID7&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–9–
Poz. 2620
;gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;n
bsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/t
d&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&
#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&a
mp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&l
t;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#
10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;11.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt
;&#10;&lt;p class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;Data
urodzenia &lt;em&gt;(dzień - miesiąc - rok)&lt;img
id=&quot;ID8&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/em&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;12.&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td&gt;&amp;nbsp;ImiÄ™ ojca&lt;img
id=&quot;ID9&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;13.&amp;nbsp;&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;ImiÄ™
matki&lt;img id=&quot;ID10&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;D.2.&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;ADRES SIEDZIBY * /
ADRES ZAMIESZKANIA
**&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/t
r&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;14.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt
;&amp;nbsp;Kraj&lt;img id=&quot;ID11&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;15.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Wojew&amp;oa
cute;dztwo&lt;img id=&quot;ID12&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 10 –
Poz. 2620
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;16.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Powiat&lt;im
g id=&quot;ID13&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;17.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt
;&amp;nbsp;Gmina&lt;img id=&quot;ID14&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;18.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Ulica&lt;img
id=&quot;ID15&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;19.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Nr
domu&lt;img id=&quot;ID16&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;20.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Nr
lokalu&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID17&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&
amp;#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;21.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt
;&amp;nbsp;Miejscowość&lt;img id=&quot;ID18&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;22.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Kod
pocztowy&lt;img id=&quot;ID19&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 11 –
Poz. 2620
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;23.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Poczta&lt;im
g id=&quot;ID20&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;24.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt
;&amp;nbsp;Nr telefonu***&lt;img id=&quot;ID21&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;25.&a
mp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;Ad
res e-mail***&lt;img id=&quot;ID22&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&
amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;E.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;DANE NIERUCHOMOĹšCI,
NA KT&amp;Oacute;REJ POWSTAJÄ„ ODPADY
KOMUNALNE&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&am
p;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;E.1.
&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;
POĹOĹ»ENIE
NIERUCHOMOĹšCI&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am
p;#10;&lt;td style=&quot;background-color:
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 12 –
Poz. 2620
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td&gt;&amp;nbsp;26.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;13&quot;&gt;&amp;nbsp;Adres &lt;img
id=&quot;ID23&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;t
r&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;F.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;WYSOKOŚĆ OPĹATY ZA
GOSOPDAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
amp;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;F.1.&lt;strong&gt;
&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;OĹšWIADCZENIE
DOTYCZÄ„CE
OPĹAT&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;6&quot;&gt;&lt;strong&gt;Oświadczam ,
że na terenie nieruchomości określonej w części E deklaracji
zamieszkuje:&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
amp;gt;&lt;strong&gt;27.&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td
colspan=&quot;7&quot;&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;&lt;strong&gt;Liczba
mieszkańc&amp;oacute;w&lt;img id=&quot;ID24&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&l
t;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;6&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;O
świadczam, że odpady na terenie nieruchomości gromadzone są w
spos&amp;oacute;b ( zaznaczyć właściwe
pole)&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;28.&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;7&quot;&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;&lt;img
id=&quot;ID25&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot;
alt=&quot;&quot;
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 13 –
Poz. 2620
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/t
r&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;F.2.&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;ĹÄ„CZNA KWOTA
OPĹATY&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb
sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;6&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;K
wota miesięcznej opłaty naliczana jako iloczyn liczby
mieszkańc&amp;oacute;w i stawki opłaty określonej właściwą
uchwałą Rady Gminy
Tuczna&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;8&quot;&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot; style=&quot;text-align:
left;&quot; align=&quot;right&quot;&gt;29. Kwota
opłaty&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
align=&quot;right&quot;&gt;&lt;img
id=&quot;ID26&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;zł&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt
;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;&lt;em&a
mp;gt;G&lt;/em&gt;&lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;&am
p;lt;em&gt;.
&lt;/em&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;
&lt;em&gt;PODPIS WĹASCICIELA/ OSOBY REPREZENTUJÄ„CEJ
WĹAĹšCICIELA&lt;/em&gt;&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&am
p;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td colspan=&quot;4&quot;&gt;30&amp;nbsp;ImiÄ™&lt;img
id=&quot;ID27&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;.&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
;amp;nbsp;&amp;nbsp;31&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&a
mp;amp;nbsp;Nazwisko&lt;img id=&quot;ID28&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 14 –
Poz. 2620
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td colspan=&quot;4&quot;&gt;32&#10;&lt;p
class=&quot;Nagwekpola&quot;&gt;Data wypełnienia deklaracji
(dzień - miesiąc - rok)&lt;img id=&quot;ID29&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/t
d&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;33.&lt;/td&gt;&a
mp;#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;Podpis (pieczęć) właściciela
lub osoby władającej nieruchomością/ osoby reprezentującej&lt;img
id=&quot;ID30&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/input.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;H.&lt;/td&gt;&#10;&
;lt;td style=&quot;background-color: #cccccc;&quot;
colspan=&quot;14&quot;&gt;&amp;nbsp;ADNOTACJE
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
amp;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td
colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;3
4.&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;Uwagi organu
&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nb
sp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color:
#cccccc;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&l
t;td
colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;35.&amp;nbsp;Data
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 15 –
Poz. 2620
&lt;strong&gt;(dzień - miesiąc rok)&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;36.&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbs
p;Podpis przyjmujÄ…cego
formularz&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&
amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&g
t;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbs
p;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
amp;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#1
0;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&a
mp;gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp
;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;
/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&am
p;#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;
td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;
tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&
;#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;t
d&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nb
sp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a
mp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&g
t;&#10;&lt;p
align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;Pouczenie&am
p;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10
;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&am
p;gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;
nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/
td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&
;#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;t
d&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;
&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&l
t;/td&gt;&#10;&lt;td
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 16 –
Poz. 2620
colspan=&quot;14&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;st
rong&gt;Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17&amp;nbsp;czerwca
1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r.,
poz.
599.).&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt
;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;t
d&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&
amp;amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&
;gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&
amp;lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&
gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nb
sp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td
&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#
10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/tab
le&gt;" markUrl="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/kl8lqf107t/Deklaracja3/" xsdUrl=""
namespaces="" mainInstanceName="wnio:Dokument"
formOrWzor="2" attachmentTypeLarge="0"
formForLoggedOrNot="1"><FormField
originalId="ID25"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><radioButtonGroup
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>1.
selektywny</TextLabel><TextLabel>2.
nieselektywny</TextLabel></radioButtonGroup></properties>
;<behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID1"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><radioButtonGroup
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>Opcja
1</TextLabel><TextLabel>Opcja
2</TextLabel><TextLabel>Opcja
3</TextLabel></radioButtonGroup></properties><behavio
ur/></FormField><FormField originalId="ID24"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID26"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 17 –
Poz. 2620
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID27"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID28"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID29"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID30"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID0"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><radioButtonGroup
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>1.
deklaracja - powstanie obowiÄ…zku </TextLabel><TextLabel>2.
korekta deklaracji</TextLabel><TextLabel>3. nowa deklaracja
– zmiana
danych</TextLabel></radioButtonGroup></properties><be
haviour/></FormField><FormField originalId="ID11"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 18 –
Poz. 2620
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID12"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID13"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID14"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID15"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID16"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID17"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 19 –
Poz. 2620
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID18"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID19"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID20"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID21"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID22"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID23"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 20 –
Poz. 2620
originalId="ID2"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><radioButtonGroup
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>1.
osoba fizyczna1</TextLabel><TextLabel>2. osoba
prawna2</TextLabel><TextLabel>3. jednostka organizacyjna
nieposiadająca osobowości
prawnej</TextLabel></radioButtonGroup></properties><b
ehaviour/></FormField><FormField originalId="ID3"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID4"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID5"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID6"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID7"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID8"
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 21 –
Poz. 2620
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID9"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><FormField
originalId="ID10"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><editBox
size="10" validConst=""
validAlarm=""><fieldType><none/></fieldType>
;<validation><none/></validation></editBox></pr
operties><behaviour/></FormField><formNamespaces><
FormNamespace prefix="adr"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/adres
.xsd"/><FormNamespace prefix="xsd"
URI="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
schemaLocation="http://www.w3.org/2001/XMLSchema.xsd"/><Fo
rmNamespace prefix="ds"
URI="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
schemaLocation="http://www.w3.org/TR/2002/REC-xmldsig-core20020212/xmldsig-core-schema.xsd"/><FormNamespace
prefix="meta"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/meta.x
sd"/><FormNamespace prefix="str"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/s
truktura.xsd"/><FormNamespace prefix="wyr"
URI="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/"
schemaLocation=""/><FormNamespace prefix="oso"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/osoba
.xsd"/><FormNamespace prefix="xsi"
URI="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
schemaLocation=""/><FormNamespace prefix="inst"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/
instytucja.xsd"/></formNamespaces><wyroznik
nazwa="Deklaracja" rodzaj="Deklaracja"
podstawa="Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystosci i
porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.) ;Ustawa z
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 22 –
Poz. 2620
dnia 8 marca 1990 r. o samorzÄ…dzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515)
;Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 613) ;Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r.,
poz. 21 z późn. zm.) ;Ustawa z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce
opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2013 r., poz. 888 z
późn. zm.) " idPodstawy="1;2;3;4;5" waznosc=""
opis="Usługa umożliwia złożenie do właściwego organu deklaracji
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi."
waznoscOd="2016-05-20" waznoscDo="2028-01-01"
kategoria="tekst" rodzajKategorii=""
dostep="" uwagi="" nazwaInstytucji="URZÄ„D GMINY
TUCZNA" NIP="" KRS="" ulica=""
budynek="191A" lokal="" kodPocztowy=""
miejscowosc="TUCZNA" wojewodztwo="LUBELSKIE"
kraj="BIALSKI"/></FormDef>"
property="markUrl">http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/kl8lqf107t/Deklaracja3/</meta>
<meta property="adresSkrytki"/>
<xf:model>
<xf:bind id="ID25" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID1" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID24" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID26" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID27" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID28" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID29" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID30" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID0" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID11" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID12" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID13" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID14" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID15" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID16" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID17" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID18" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID19" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"
relevant="true()"/>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 23 –
Poz. 2620
<xf:bind id="ID20" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID21" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID22" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID23" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID2" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID3" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID4" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID5" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID6" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID7" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID8" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID9" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"
relevant="true()"/>
<xf:bind id="ID10" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"
relevant="true()"/>
<xf:submission action="{submission}" id="submitId" method="post"/>
<xf:instance id="main" xmlns="">
<wnio:Dokument>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
<wnio:ID25>1</wnio:ID25>
<wnio:ID1>1</wnio:ID1>
<wnio:ID24/>
<wnio:ID26/>
<wnio:ID27/>
<wnio:ID28/>
<wnio:ID29/>
<wnio:ID30/>
<wnio:ID0>1</wnio:ID0>
<wnio:ID11/>
<wnio:ID12/>
<wnio:ID13/>
<wnio:ID14/>
<wnio:ID15/>
<wnio:ID16/>
<wnio:ID17/>
<wnio:ID18/>
<wnio:ID19/>
<wnio:ID20/>
<wnio:ID21/>
<wnio:ID22/>
<wnio:ID23/>
<wnio:ID2>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 24 –
<wnio:ID2>1</wnio:ID2>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:ID2>
<wnio:ID3/>
<wnio:ID4/>
<wnio:ID5/>
<wnio:ID6/>
<wnio:ID7/>
<wnio:ID8/>
<wnio:ID9/>
<wnio:ID10/>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:Dokument>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_main" xmlns="">
<wnio:Dokument>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
<wnio:ID25>1</wnio:ID25>
<wnio:ID1>1</wnio:ID1>
<wnio:ID24/>
<wnio:ID26/>
<wnio:ID27/>
<wnio:ID28/>
<wnio:ID29/>
<wnio:ID30/>
<wnio:ID0>1</wnio:ID0>
<wnio:ID11/>
<wnio:ID12/>
<wnio:ID13/>
<wnio:ID14/>
<wnio:ID15/>
<wnio:ID16/>
<wnio:ID17/>
<wnio:ID18/>
<wnio:ID19/>
<wnio:ID20/>
<wnio:ID21/>
<wnio:ID22/>
<wnio:ID23/>
<wnio:ID2>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
<wnio:ID2>1</wnio:ID2>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:ID2>
<wnio:ID3/>
<wnio:ID4/>
<wnio:ID5/>
<wnio:ID6/>
<wnio:ID7/>
<wnio:ID8/>
Poz. 2620
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 25 –
<wnio:ID9/>
<wnio:ID10/>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:Dokument>
</xf:instance>
<xf:instance id="empty_instance_for_WOJ" xmlns="">
<empty_instance_for_WOJ>
<elem> </elem>
</empty_instance_for_WOJ>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_empty_instance_for_WOJ" xmlns="">
<empty_instance_for_WOJ>
<elem> </elem>
</empty_instance_for_WOJ>
</xf:instance>
<xf:instance id="etykiety_ID25" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. selektywny</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. nieselektywny</item>
<value>2</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_etykiety_ID25" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. selektywny</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. nieselektywny</item>
<value>2</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="etykiety_ID2" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. osoba fizyczna1</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. osoba prawna2</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
Poz. 2620
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 26 –
<item>3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości
prawnej</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_etykiety_ID2" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. osoba fizyczna1</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. osoba prawna2</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości
prawnej</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="for_dict" xmlns="">
<etykiety_ref/>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_for_dict" xmlns="">
<etykiety_ref/>
</xf:instance>
<xf:instance id="etykiety_ID1" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Opcja 1</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>Opcja 2</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>Opcja 3</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_etykiety_ID1" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Opcja 1</item>
<value>1</value>
Poz. 2620
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 27 –
</opt>
<opt>
<item>Opcja 2</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>Opcja 3</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="etykiety_ID0" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. deklaracja - powstanie obowiÄ…zku</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. korekta deklaracji</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>3. nowa deklaracja – zmiana danych</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_etykiety_ID0" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>1. deklaracja - powstanie obowiÄ…zku</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>2. korekta deklaracji</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>3. nowa deklaracja – zmiana danych</item>
<value>3</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="for_submit" xmlns="">
<for_submit>
<elem> </elem>
</for_submit>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_for_submit" xmlns="">
<for_submit>
<elem> </elem>
Poz. 2620
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 28 –
Poz. 2620
</for_submit>
</xf:instance>
<xf:action ev:event="xforms-ready">
<xf:action
while="count(instance('main')/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25)
> count(instance('etykiety_ID25')/etykiety_ref)">
<xf:insert at="1" context="instance('etykiety_ID25')"
ev:event="DOMActivate" nodeset="etykiety_ref"
origin="instance('kopia_etykiety_ID25')/etykiety_ref" position="after"/>
</xf:action>
<xf:action
while="count(instance('main')/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1)
> count(instance('etykiety_ID1')/etykiety_ref)">
<xf:insert at="1" context="instance('etykiety_ID1')"
ev:event="DOMActivate" nodeset="etykiety_ref"
origin="instance('kopia_etykiety_ID1')/etykiety_ref" position="after"/>
</xf:action>
<xf:action
while="count(instance('main')/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0)
> count(instance('etykiety_ID0')/etykiety_ref)">
<xf:insert at="1" context="instance('etykiety_ID0')"
ev:event="DOMActivate" nodeset="etykiety_ref"
origin="instance('kopia_etykiety_ID0')/etykiety_ref" position="after"/>
</xf:action>
<xf:action
while="count(instance('main')/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2/wn
io:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) >
count(instance('etykiety_ID2')/etykiety_ref)">
<xf:insert at="1" context="instance('etykiety_ID2')"
ev:event="DOMActivate" nodeset="etykiety_ref"
origin="instance('kopia_etykiety_ID2')/etykiety_ref" position="after"/>
</xf:action>
</xf:action>
<xf:action ev:event="xforms-refresh">
<xxforms:script>appendBr();</xxforms:script>
</xf:action>
</xf:model>
</head>
<body>
<table border="0" style="width: 1200px;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="15">
<p>POLA JASNE WYPEĹNIA WĹAĹšCICIEL. WYPEĹNIAĆ NA MASZYNIE,
KOMPUTEROWO LUB RÄCZNIE, DUĹ»YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.</p>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 29 –
Poz. 2620
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="15">
<p class="Symbolformularza">D-O DEKLARACJA O WYSOKOĹšCI OPĹATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Podstawa prawna:</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Ustawa z dnia 13
wrzesnia 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z
2016 r., poz. 250 .)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Składający:</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Formularz przeznaczony
dla osĂłb fizycznych, osĂłb prawnych oraz jednostek organizacyjnych
będących właścicielami nieruchomości, a także współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób
posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także
innych podmiotów władających nieruchomością.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Termin składania:</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â Â DeklaracjÄ™
należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca, albo też w razie wystąpienia
zmian wpływających na wysokość opłaty - w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi wójt zawiadamia właściciela
nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, w takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest
obowiązany do złożenia nowej deklaracji. W przypadku zmiany stawki
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – deklarację składa
właściciel nieruchomości wobec którego uprzednio została wydana
decyzja określająca wysokość opłaty, na podstawie art. 6o
ustawy.            </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Miejsce składania:</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â Â UrzÄ…d Gminy
Tuczna, 21-523 Tuczna 191A.            </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â A.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â MIEJSCE SKĹADANIA
DEKLARACJIÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 30 –
Poz. 2620
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â <strong>2.</strong>
</td>
<td colspan="13">Â <strong>WĂ“JT GMINY
TUCZNA</strong>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â B.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â OBOWIÄ„ZEK
ZĹOĹ»ENIA DEKLARACJI             </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 3.</td>
<td colspan="13">
<p class="Nagwekpola">Okoliczności powodujące obowiązek złożenia
deklaracji <em>(zaznaczyć właściwe pole):</em>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â </td>
<td colspan="5">Â <xf:select1 _bind="ID0" appearance="full"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID0')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select1>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â C.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â PODMIOT ZOBOWIÄ„ZANY
DO ZĹOĹ»ENIA DEKLARACJI             </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="14">Â 4. <p class="Nagwekpola">Rodzaj podmiotu
<em>(zaznaczyć właściwe pole):</em>
</p>
</td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 31 –
Poz. 2620
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â </td>
<td colspan="13">
<xf:select1 _bind="ID1" appearance="full"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID1')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select1>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â D.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â DANE PODMIOTU
SKĹADAJÄ„CEGO DEKLARACJÄÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">
<strong>
<em>* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną      ** dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną       *** - jeżeli
osoba posiada</em>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â D.1.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â DANE IDENTYFIKACYJNE
             </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 5.</td>
<td colspan="13"> Rodzaj właściciela nieruchomości <strong>
<em>(zaznaczyć właściwe pole):</em>
</strong>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â </td>
<td class="editorInput" colspan="13" id="ID2">Â <strong>
<xf:select1 _bind="ID2" appearance="full"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID2')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 32 –
Poz. 2620
</xf:itemset>
</xf:select1>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 6.</td>
<td colspan="13">
<p class="Nagwekpola">Nazwa pełna * / Nazwisko **<xf:input _bind="ID3"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 7.</td>
<td colspan="13">Â Nazwa skrĂłcona * / Pierwsze imiÄ™, drugie imiÄ™
**Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â <xf:input _bind="ID4"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 8.</td>
<td> Identyfikator REGON <strong>(jeżeli obowiązuje skłądającego
deklaracjÄ™)<xf:input _bind="ID5"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</strong>
</td>
<td>9. </td>
<td>Numer PESEL **Â <xf:input _bind="ID6"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>10. </td>
<td> NIP <strong>(jeżeli obowiązuje skłądającego
deklaracjÄ™)<xf:input _bind="ID7"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 33 –
Poz. 2620
</xf:label>
</xf:input>
</strong>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 11.</td>
<td>
<p class="Nagwekpola">Data urodzenia <em>(dzień - miesiąc rok)<xf:input _bind="ID8" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"
xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</em>
</p>
</td>
<td>Â 12.</td>
<td>Â ImiÄ™ ojca<xf:input _bind="ID9"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>13. </td>
<td>Â ImiÄ™ matki<xf:input _bind="ID10"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â D.2.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â ADRES SIEDZIBY * /
ADRES ZAMIESZKANIA **Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 34 –
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 14.</td>
<td>Â Kraj<xf:input _bind="ID11"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 15.</td>
<td>Â WojewĂłdztwo<xf:input _bind="ID12"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 16.</td>
<td>Â Powiat<xf:input _bind="ID13"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 17.</td>
<td>Â Gmina<xf:input _bind="ID14"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 18.</td>
<td>Â Ulica<xf:input _bind="ID15"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 19.</td>
Poz. 2620
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 35 –
<td>Â Nr domu<xf:input _bind="ID16"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 20.</td>
<td>Nr lokalu <xf:input _bind="ID17"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 21.</td>
<td> Miejscowość<xf:input _bind="ID18"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 22.</td>
<td>Â Kod pocztowy<xf:input _bind="ID19"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 23.</td>
<td>Â Poczta<xf:input _bind="ID20"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
Poz. 2620
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
xxforms:size="10">
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 36 –
Poz. 2620
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 24.</td>
<td>Â Nr telefonu***<xf:input _bind="ID21"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â 25.</td>
<td>Â Â Adres e-mail***<xf:input _bind="ID22"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â E.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â DANE NIERUCHOMOĹšCI,
NA KTĂ“REJ POWSTAJÄ„ ODPADY KOMUNALNEÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â <strong>E.1.</strong>
</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;"> <strong>POĹOĹ»ENIE
NIERUCHOMOĹšCI</strong>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td>Â 26.</td>
<td colspan="13">Â Adres <xf:input _bind="ID23"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â F.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;"> WYSOKOŚĆ OPĹATY
ZA GOSOPDAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 37 –
Poz. 2620
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â F.1.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â OĹšWIADCZENIE
DOTYCZÄ„CE OPĹATÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="6" style="background-color: #cccccc;">
<strong>Oświadczam , że na terenie nieruchomości określonej w części
E deklaracji zamieszkuje:</strong>
</td>
<td>
<strong>27.</strong>
</td>
<td colspan="7">
<p class="Nagwekpola">
<strong>Liczba mieszkańców<xf:input _bind="ID24"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="6" style="background-color: #cccccc;"> <strong>Oświadczam,
że odpady na terenie nieruchomości gromadzone są w sposób ( zaznaczyć
właściwe pole)</strong>   </td>
<td>Â 28.</td>
<td colspan="7">
<p class="Nagwekpola">
<xf:select1 _bind="ID25" appearance="full"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID25')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select1>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â F.2.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â ĹÄ„CZNA KWOTA
OPĹATYÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 38 –
Poz. 2620
<td colspan="6" style="background-color: #cccccc;">Â <strong>Kwota
miesięcznej opłaty naliczana jako iloczyn liczby mieszkańców i stawki
opłaty określonej właściwą uchwałą Rady Gminy
Tuczna</strong>Â Â Â Â Â </td>
<td colspan="8">
<p align="right" class="Nagwekpola" style="text-align: left;">29. Kwota
opłaty</p>
<p align="right">
<xf:input _bind="ID26" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"
xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>zł</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â <strong>
<em>G</em>
</strong>
<strong>
<em>.</em>
</strong>
</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â <strong>
<em>PODPIS WĹASCICIELA/ OSOBY REPREZENTUJÄ„CEJ WĹAĹšCICIELA</em>
</strong>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="4">30Â ImiÄ™<xf:input _bind="ID27"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>. </td>
<td>Â Â 31</td>
<td>Â Nazwisko<xf:input _bind="ID28"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 39 –
Poz. 2620
<td colspan="4">32 <p class="Nagwekpola">Data wypełnienia deklaracji
(dzień - miesiąc - rok)<xf:input _bind="ID29"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>Â Â </td>
<td>Â 33.</td>
<td> Podpis (pieczęć) właściciela lub osoby władającej
nieruchomością/ osoby reprezentującej<xf:input _bind="ID30"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â H.</td>
<td colspan="14" style="background-color: #cccccc;">Â ADNOTACJE
             </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="2">Â <strong>34.</strong>Â <strong>Uwagi organu</strong>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #cccccc;">Â </td>
<td colspan="2"> 35. Data <strong>(dzień - miesiąc - rok)</strong>
</td>
<td>Â 36.</td>
<td>Â Podpis przyjmujÄ…cego formularz</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>
<p align="center">
<strong>Pouczenie</strong>
</p>
</td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
– 40 –
Poz. 2620
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 41 –
Poz. 2620
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td colspan="14">
<p>
<strong>Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17Â czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r., poz.
599.).</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
<td>Â </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div style="clear: both;"/>
<script type="text/javascript">appendBr();function appendBr() {var
elements = getElementsByClassName('selectVertical', document);for (var i =
0; i < elements.length; i++)
appendBrIntoVertical(elements[i]);}function
appendBrIntoVertical(node) {
var len = node.childNodes.length;
for(var i = 1; i < len; i++){
var elem =
node.childNodes[i];
if (elem.hasChildNodes()) {
var child = elem.childNodes[0];
if
(child.tagName != 'BR')
elem.insertBefore(document.createElement('br'), child);
}
else
elem.appendChild(document.createElement('br'));}}function
getElementsByClassName(classname, node) {
var a = [];
var
re = new RegExp('\\b' + classname + '\\b');
var els =
node.getElementsByTagName('*');
for(var i=0,j=els.length; i < j;
i++)
if(re.test(els[i].className))
a.push(els[i]);
return a;}</script>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
</body>
</html>
</xforms>
</xforms>
</Formularz>
– 42 –
Poz. 2620
