Najem lokalu komunalnego

Znak sprawy: ZK. 7142-1-…………/…….
Dane wnioskodawcy:
Nazwisko:
Imiona:
PESEL:
Adres do korespondencji:
Telefon, e-mail:
Do
Burmistrza Miasta Kętrzyn
Wniosek o najem lokalu mieszkalnego
Wnoszę o wynajęcie mieszkania komunalnego dla niŜej wymienionych osób:
l.p
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stosunek
pokrewieństwa
do
wnioskodawcy
Uwagi
WyŜej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe składające się z …….
osób.
Suma wszystkich dochodów łącznie z zasiłkami i innymi świadczeniami pobieranymi przez
wyŜej wymienione osoby wynosi ……………………….. zł brutto miesięcznie, z czego na
jednego członka gospodarstwa domowego przypada miesięcznie ………………. zł brutto.
Obecnie mieszkam w lokalu (proszę podać dokładny adres): ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
W tym lokalu, poza wymienionymi w powyŜszej tabeli, zamieszkują następujące osoby:
1)…………………………………………...
6)…………………………………………...
2)…………………………………………...
7)…………………………………………...
3)…………………………………………...
8)…………………………………………...
4)…………………………………………...
9)…………………………………………...
5)…………………………………………...
10)………………………………………...
1z4
Prośbę motywuję następująco:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: prywatnym/ kwaterunkowym/ spółdzielczym/
innym: ………………………….. (właściwe podkreślić).
Mieszkanie składa się z …………. pokoi, o powierzchni kaŜdego pokoju: 1) ………… m2, 2)
………… m2, 3) ………… m2, 4) ………… m2, 5) ………… m2, kuchni o pow. ……… m2,
oraz ……………………………………………………………………………………………...
Powierzchnia mieszkalna (powierzchnia pokoi) wynosi ………… m2 z czego na jedną osobę
przypada ………… m2, a łączna powierzchnia całego lokalu wynosi ………… m2.
Mieszkanie jest wyposaŜone w instalacje: wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne
ogrzewanie, wc, łazienkę (właściwe podkreślić).
Okres zamieszkiwania: od roku ………………
………………………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
________________________
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy
ubiegającego się o przydział mieszkania.
…………………………………………………
(podpis zarządcy, administratora lub właściciela budynku)
2z4
……………………………………………………………
(nazwisko i imię)
Kętrzyn, dnia …………………………
……………………………………………………………
(adres)
OŚWIADZCENIE OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O NAJEM LOKALU Z
ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH MIASTA KĘTRZYN
I.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie
przez Urząd Maista w Kętrzynie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury
przydziału lokali.
………………………………………………..
(czytelny podpis)
II.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za czyn określony w art. 286 § 1 Kodeksu
Karnego1 oświadczam, ze Ŝadna z osób ujętych w złoŜonym przeze mnie wniosku
o mieszkanie:
1. nie posiada prawa do innego lokalu mieszkalnego *)
2. posiada prawo do lokalu mieszkalnego połoŜonego w (kto, adres lokalu) *)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………..
(czytelny podpis)
III.
Oświadczam, Ŝe osoby ujęte we wniosku o mieszkanie utrzymują się z:
1. pracy zawodowej *),
2. działalności gospodarczej *),
3. zasiłku dla bezrobotnych *),
4. świadczeń z MOPS *),
5. renty/ emerytury *),
6. alimentów *),
7. zasiłków rodzinnych lub pielęgnacyjnych *),
8. innych źródeł (podać jakie) *) ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………..
(czytelny podpis)
3z4
1
art. 286 § 1 Kodeksu karnego stanowi, Ŝe „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu
lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do lat 8.
*) niepotrzebne skreślić
IV.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za czyn określony w art. 286 § 1 Kodeksu
karnego2 oświadczam, Ŝe Ŝadna z osób ujętych w złoŜonym przeze mnie wniosku
o mieszkanie:
1. nie posiada/ posiada *) następujące nieruchomości – połoŜenie, krótki opis i
rodzaj właściwości, numer księgi wieczystej: ………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..,
2. nie posiada/ posiada *) następujące pojazdy mechaniczne – marka, rok
produkcji, nr rejestracyjny: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..,
3. nie posiada/ posiada *) następujące obciąŜenia finansowe – krótka informacja:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..,
4. nie posiada/ posiada *) następujące dzieła sztuki, eksponaty, antyki: ………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..,
5. nie posiada/ posiada *) gospodarstwo rolne.
………………………………………………..
(czytelny podpis)
4z4
2
art. 286 § 1 Kodeksu karnego stanowi, Ŝe „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu
lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do lat 8.
*) niepotrzebne skreślić