Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego, socjalnego lub

Nr sprawy ………………………………
Kargowa, dnia ………………………………
Data wpływu ………………………….
BURMISTRZ KARGOWEJ
Wniosek
o przydział lokalu mieszkalnego, socjalnego lub zamiennego z zasobów gminnych
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………. / ………………………………………..
nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………..……………………………….………
Numer telefonu ……………………………………………………………………………………………..………………………………….……
I. Osoby ubiegające się wraz z wnioskodawcą o przydział lokalu
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stosunek
do
wnioskodawcy
Źródło utrzymania
Dochód brutto
Podpis i pieczęć
z ostatnich 3m-cy
zakładu pracy
(emerytura, renta)
1
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
Inne dochody stałe /alimenty itp./ wyżej wymienionych osób wynoszą: ……………..………….…………………. zł.
Dochody razem ……………..…..……. zł. z czego na jednego członka rodziny przypada …………..………………. zł.
II. Dane dotyczące zajmowanego mieszkania
1. Najemcą mieszkania jest obecnie .................................................................................................................
stopień pokrewieństwa........................................... .
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w tabeli pod lp. ……..……………..…………..
oraz osoby: …………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….………
………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: spółdzielczym, komunalnym, własnościowym, innym
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Mieszkanie zajmowane jest samodzielnie / wspólnie w następujący sposób*:
Lp. pokoju Powierzchnia
Imię i nazwisko najemcy
Liczba zamieszkałych osób
Uwagi
5. Mieszkanie położone jest w budynku mieszkalnym / przeznaczonym do rozbiórki (na stan techniczny)*.
6. Mieszkanie składa się z ........... pokoi. Powierzchnia I pokoju wynosi ...........m², II pokoju wynosi .........m²,
III pokoju wynosi .........m², IV pokoju wynosi ...........m², V pokoju wynosi ..........m² oraz kuchni której
powierzchnia wynosi...........m².
7. Powierzchnia mieszkalna mieszkania wynosi ............m² , natomiast powierzchnia użytkowa
wynosi..........m².
8. Mieszkanie położone jest na parterze / ........piętrze i wyposażone jest w instalację wodną,
kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, wc., łazienkę*, inne …………….………………………………………..
9. Okres zamieszkania ……………..………………………………………………………………………………………………………………….
10.
Zadłużenie lokalu: TAK / NIE (jeśli tak – kwota) ………………………………………………………………………………….
……………………………………………
podpis wnioskodawcy
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się
o przydział lokalu.
……………………………………………
data
……………………………………………
podpis administracji domu
III. Podstawa starań o przydział lokalu – uzasadnienie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
podpis wnioskodawcy
IV. Opinia zakładu pracy wnioskodawcy
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
…………………………………………
data
…………………………………………
podpis i pieczęć pracodawcy
V. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej.................................................................................................
wniosek w dniu ......................................zaopiniowano:
negatywnie..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
pozytywnie – kwalifikując do realizacji w: ………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….…..….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…
Podpisy członków komisji: ……………………………………………………………………………………………………..………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………….…………….…….
VI. Ponowne rozpatrzenie wniosku …………………………..…………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
…………………………………………
data
…………………………………………
podpis
VII. Adnotacje o decyzji w sprawie przydziału mieszkania
1. Ob. ………………………………..……………………….. zostało przydzielone mieszkanie ………..….……………….…………….
typu lokatorskiego / własnościowego* nr ……… w domu nr ……… przy ul. …………………………………….………….
kategorii M …………………….., składające się z ……… pomieszczeń o powierzchni użytkowej .……..……m 2,
w tym ………… pokoi o powierzchni ……………. m2.
Decyzję o przydziale wymieniony otrzymał dnia ………………………................ .
2. Wniosek ob. ……………………………………………………. o przydział mieszkania został załatwiony odmownie,
o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr ………………………… z dnia ………………………………………………
…………………………………………
data
…………………………………………
podpis