deklaracja celu imienny multikarnet ok system

DEKLARACJA CELU
IMIENNY MULTIKARNET OK SYSTEM
Dlaczego warto zostać posiadaczem Multikarnetu OK System w Stowarzyszeniu Wspierania Rozwoju Nauki.
Ø
Ø
Umowa skonstruowana jest na warunkach grupowych(korporacyjnych) -atrakcyjna wysokość składki.
Wariant Open to możliwość korzystania z usług bez ograniczeń w godzinach otwarcia klubu
Partnerskiego.
Miesięczna składka za posiadanie imiennego abonamentu
Multikarnetu OK wariant OPEN SILVER*
173 zł
Deklarowana data przystąpienia do programu Abonamentu OK Systems
np. 01.08.2013
*powyższa podana składka zawiera: abonament miesięczny MultiKarnet OK i składkę członkowską do stowarzyszenia WRN w wysokości 8zł
PESEL*
Imię i nazwisko*
Adres
Ulica
Kod pocztowy, miejscowość
Kontakt
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
Przystępując do programu abonamentu MultiKarnet OK:
jestem/byłem zatrudniony w :
informację otrzymałem od :
* jest to pole obowiązkowe
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem OK System.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a posiadaniem od dnia 1…………………..……….201.……...r. imiennego
abonamentu Multikarnetu OKSystem.
Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę członkowską oraz abonament z góry do 15dnia miesiąca
poprzedzającego miesiąc korzystania z karnetu na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki
prowadzone przez Bank Millenium nr rachunku: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
A po przystąpieniu w poczet członków SWRN na indywidualny rachunek w BRE Banku, (proszę o kontakt
pod numerem tel. 22 425 35 03 lub mail [email protected] celem nadania indywidualnego numer konta bankowego).
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do OK System Polska S.A. w terminach
określonych w umowie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę umowy wysokości abonamentu może ulec zmianie.
O ewentualnej zmianie warunków dany członek będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie
WRN.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie
Wspierania Rozwoju Nauki - do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia.
.........................................
data
*
.....................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki działa na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o
stowarzyszeniach ( tekst jednolity Dz.U. z 2001 nr 79, poz 855) ;
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy członkostwa
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRSŚ 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:....
ImięŚ....
ZawódŚ...
PESEL:....
Wykształcenie / stopień naukowy....
Adres korespondencyjny:
Ulica / nr:....
Kod poczt.:
Miejscowo ćŚ
-
Tel. kom:....
Tel.:
email:....
O WIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania
jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach
celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień
drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na
stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 pa ździernik
1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na u żywanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim
współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych
przez Stowarzyszenie.
dnia................./............./............
Rok
/ miesiąc
/
dzień
……………………………………………………………….
(własnoręczny podpis)
NABYCIE CZŁONKOSTWA
( wypełniają władze stowarzyszenia)
Z dniem ................/............./..............na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią
Rok
/ miesiąc
/
dzień
....................................................................................................PESEL nr ....................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia