wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego z

WNIOSEK
O USTALENIE I WYPŁATĘ NALEśNEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘśNEGO REKOMPENSUJĄCEGO
śOŁNIERZOM REZERWY Z TYTUŁU ODBYCIA ĆWICZEŃ WOJSKOWYCH
Podstawa prawna: art. 119a ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej
(Dz.U. z 2015r., poz.827 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dna 25.08.2015 r. w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania
świadczenia pienięŜnego Ŝołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędącym Ŝołnierzami rezerwy. (Dz.U. z 2015r., poz.
1520).
Ostrowiec Św., dnia.............................
………………………………………………………….
imię i nazwisko, imię ojca, stopień wojskowy, wnioskodawcy
(Ŝołnierza rezerwy)
………………………………………………………….
…………………………………………………….……
adres pobytu stałego/czasowego*
………………………………………………………….
telefon kontaktowy
PESEL
Prezydent Miasta
Ostrowca Świętokrzyskiego
ul. Jana Głogowskiego 3/5
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
WNIOSEK
Proszę o przyznanie świadczenia pienięŜnego z tytułu odbycia ćwiczeń wojskowych
w……………………………………………………...….……w dniach od…….…. do…………
(Numer lub nazwa jednostki wojskowej)
Świadczenie rekompensujące utracone wynagrodzenie ze stosunku pracy, stosunku słuŜbowego, dochód
z prowadzonej działalności gospodarczej – rolniczej* z tytułu odbycia ćwiczeń wojskowych proszę
przelać na konto bankowe……………………………………………………………………….…………lub
(Numer konta bankowego)
podać inną formę przekazania środków*…………………………………………………………………….
W załączeniu przedkładam:
1. Zaświadczenie o odbyciu ćwiczeń wojskowych wydane przez dowódcę jednostki wojskowej oraz wysokość
wypłaconych świadczeń rekompensujących.* (Dz. U. z 2015r., poz. 1520).
2. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę określające kwotę dziennego utraconego wynagrodzenia.*
(Dz. U. z 2015r., poz. 1520)
3. Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego określające kwotę dziennego utraconego dochodu uzyskanego
z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.* (Dz. U. z 2015r., poz. 1520)
4. Zaświadczenie o prowadzeniu działalności rolnej wydane przez Prezydenta Miasta Ostrowca
Świętokrzyskiego.*
* niepotrzebne skreślić
.....................................................
podpis osoby wnoszącej wniosek
WSO-189-I