Zlecenie blokady

……………………………………………………
pieczęć firmy inwestycyjnej / banku powierniczego
………………………………………………………………
miejscowość, data
NIEODWOŁALNE ZLECENIE/DYSPOZYCJA BLOKADY AKCJI ZAKŁADÓW
AZOTOWYCH „PUŁAWY” S.A.,
NIEODWOŁALNA DYSPOZYCJA WYSTAWIENIA INSTRUKCJI ROZLICZENIOWEJ
ORAZ ŚWIADECTWA DEPOZYTOWEGO
Dokonane w związku z zamiarem złożenia zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii D („Akcje Oferowane”)
ZAKŁADY AZOTOWE W TARNOWIE-MOŚCICACH S.A. z siedzibą w Tarnowie w ramach oferty publicznej
(„Oferta”) skierowanej do akcjonariuszy spółki Zakłady Azotowe „Puławy” S.A. z siedzibą w Puławach, Polska.
Dane akcjonariusza:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub firma i adres bądź siedziba)
………………………………………….
NR i seria dokumentu tożsamości
………………………………………….
NR PESEL/REGON
Proszę o zablokowanie
[……….…..............................................] szt.
(słownie:............................................................................................................................. ........................................)
Akcji spółki Zakłady Azotowe „Puławy” S.A. („ZA Puławy”) oznaczonych w KDPW S.A. kodem
PLZAPUL00057 („Akcje”)
znajdujących się na moim rachunku papierów wartościowych numer ………………………………………….........................
(„Rachunek”), prowadzonym przez Państwa firmę inwestycyjną/bank powierniczyi na okres od dnia złożenia niniejszego
nieodwołalnego zlecenia blokady maksymalnie do dnia 15 lutego 2013 roku włącznie, przy czym zwolnienie ww. blokady
akcji nastąpi:
(i)
w momencie wystawienia instrukcji rozliczeniowych; lub
(ii)
w dniu przydziału Akcji Oferowanych, w przypadku przydzielenia akcjonariuszowi ZA Puławy mniejszej liczby
Akcji Oferowanych niż liczba, na którą złożył zapis – w stosunku do różnicy pomiędzy liczbą akcji ZA Puławy
wskazanych w ważnie złożonym zapisie na Akcje Oferowane a liczbą akcji ZA Puławy wynikającą z liczby Akcji
Oferowanych, które zostały przydzielone akcjonariuszowi ZA Puławy; albo
(iii) w dniu podania do publicznej wiadomości informacji o odwołaniu lub niedojściu Oferty do skutku; albo
(iv)
w momencie uchylenia się akcjonariusza ZA Puławy od skutków złożonego zapisu w sytuacji określonej
przepisami prawa.
Jednocześnie proszę o wydanie świadectwa depozytowego, w treści którego oznaczona będzie liczba zablokowanych Akcji,
termin ich blokady oraz cel jego wydania.
Niniejszym wyrażam zgodę i upoważniam:
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa firmy inwestycyjnej / banku powierniczego, gdzie są zablokowane Akcje)


do przekazania do Domu Maklerskiego PKO Banku Polskiego, UniCredit CAIB Poland Spółka Akcyjna lub Domu
Maklerskiego Pekao (w terminie przez niego wskazanym) informacji o liczbie zablokowanych przeze mnie Akcji,
do wystawienia do UniCredit CAIB Poland Spółka Akcyjna (w terminie przez niego wskazanym) nieodwołalnej
instrukcji rozliczeniowej, na podstawie której nastąpi przeniesienie akcji Zakłady Azotowe „Puławy” S.A. z
mojego rachunku na rachunek spółki ZAKŁADY AZOTOWE W TARNOWIE-MOŚCICACH S.A. w ramach
Oferty zgodnie z warunkami określonymi w prospekcie emisyjnym.
……………………………………………….
(data i podpis akcjonariusza/pełnomocnika)
……………………………………………….
(data, podpis i pieczątka pracownika firmy inwestycyjnej / banku powierniczego
przyjmującego nieodwołalne zlecenie blokady)
i
niepotrzebne skreślić