OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za

Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia
publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe
Imię i nazwisko
..................................................................
PESEL
..................................................................
Miejsce zamieszkania
..................................................................
..................................................................
..................................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo, za przestępstwo przeciwko
mieniu, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko działalności instytucji państwowych
oraz samorządu terytorialnego, przeciwko wiarygodności dokumentów lub za przestępstwo
skarbowe.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1
kodeksu karnego - ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat" – (Dz. U. z 2016 roku, poz. 1137 j. t.,
z późn. zm.).
....................................... ………………...
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)