*w./.k.fr^..

-t^
|
"
F
I-eba,dnia...{,.!tt.....fu
d'Y
t
oswIADczENIE
o umowach cywilnoprawnych
zarvartvch
nrzez
r
r'--4 mal2onk6w z organami
gminy , jednostkami ('rganlzacYinYmi
gminY r u D g m i n n y m i o s o b a m i
prawnymi.
Janizeipodpisany(a)
stanowisko
lubfunkcja
....4tz.q.A_
.......,.........e.U/.".kk.tk.......fu
l&"fa6_V
po zapoznaniu
sip z art.24j!s1.1 ustawyz dnia 08
^ur"u lgd,r.
o samozadzie
l:o7,.,
L
4rt'
Yv'LL'
art
zJe
25eust
ust. r
)),
, an'
I ustawy
ustawv
zn'H?
dnia 5 Iffi,rt*1")::'"'j"i99"i
czerwca 1998r. o .u-.,""ra,i" :,.1,":rli;l
^:.il^,:::'
p*1isi,;;,;l;ii i*f**ff
*- wL4?,
_\i::'J,
i:ili
_kHr'#il];
ut.233g1 Kodeksukamego,oS*iua.)a.
"il['i'H#
, i ^ulmalzonek
e
F?(.
*w./.k.fr^..
(miejscowoSi,data) -
/ 7.o/.0r
la egodno$0
fiM.z* .{l(hV,-(podpis)
"|
l'
Leba"
dnia..K,f.a..?Aa-
.'
i1
i,
it ^tt
.z
oi .ott.9( -:.
--...-..*-
INF'ORMA CJA
o zatrudnieniumalionka na terenie,danej
gminy w jednostceorganizacyjnejjednostki
sanorz4du terltorialnego, zwi4zku
-ifoooi"i
.;"joost"L,rurno12aAu
terytorialnego
-i" albo
rozpoczgciu
swiadczenianr.acv tur *y*ooy*"oi"
*-il*"*q
i"""i
il$ffi;;"';,1in*HH1ill;;"*'"'#;;'na';'*niei;0t;';;;;
ia nitei nodoisanv(a)
(/.Q.Q.a.*,...P.n.it/.p-......../.&'n.!./^
ilgr&',
a) zostalzatrudniony(a)
/rozpocz4l lwiadczy(,pracalub wykonywai
czynnoscina innej
b) zmienilstanowisko
w
(nazwa wyzcj wyrnicnionych podmiotdw)
/a^-
.....*.
&4/......6,..
dtl.../.&e,
(miejsco{voCi,data,S-z'
/7. acl
Ia z€idroso