Załącznik 1a DEKLARACJA

Załącznik 1a
Pieczęć szkoły lub OKE
identyfikator szkoły
Rok ukończenia szkoły
DEKLARACJA
Zgłaszam gotowość przystąpienia do egzaminu maturalnego
w roku szkolnym 2006 / 2007
Deklarację składam po raz pierwszy
∗
do dyrektora szkoły macierzystej / dyrektora okręgowej komisji egzaminacyjnej w przypadku likwidacji lub przekształcenia szkoły
I. Dane osobowe
Nazwisko
Imię
-
Drugie imię
-
Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
Miejsce urodzenia
PESEL
Nazwisko rodowe
Adres do korespondencji
Ulica, numer domu/mieszkania
Kod, Miejscowość (Poczta)
telefon
II. Deklaruję wybór następujących przedmiotów
1. W części ustnej
A. Przedmioty obowiązkowe
język 1 …………………………………….……………..
język polski
mniejszości narodowej
język 2 ……………….………….….……………
na poziomie 3 …………….…………..
obcy nowożytny
B. Przedmioty dodatkowe
język2, 4 …….……………….……..……….…… na poziomie rozszerzonym
obcy nowożytny
język2,4 …….……………….……..……….…… na poziomie rozszerzonym
obcy nowożytny
2,4
język
…….……………….…………….…..… na poziomie rozszerzonym
obcy nowożytny
język …….………………………….…….....…
mniejszości etnicznej / język regionalny – język kaszubski
2. W części pisemnej
A. Przedmioty obowiązkowe
język polski na poziomie5 ................................
1
język ……………….…… na
5
poziomie ..............................
mniejszości narodowej
2
język ……………….………….......................
∗
6
na poziomie .....................................................
niepotrzebne skreślić
Dotyczy uczniów/absolwentów klas z ojczystym językiem mniejszości narodowej.
2
Jeden spośród następujących języków obcych nowożytnych: angielski, francuski, hiszpański, niemiecki, portugalski, rosyjski, słowacki,
szwedzki, włoski.
3
Poziom podstawowy, poziom rozszerzony lub poziom dwujęzyczny.
4
Język obcy nowożytny inny niż zadeklarowany jako obowiązkowy.
5
Poziom podstawowy lub poziom podstawowy i poziom rozszerzony.
1
Załącznik 1a
obcy nowożytny (ten sam jak w punkcie 1.A)
oraz jeden z następujących przedmiotów:
biologia
fizyka i astronomia
historia
historia sztuki
wiedza o społeczeństwie
chemia
geografia
historia muzyki
matematyka
wiedza o tańcu
5
Wybrany przedmiot będzie zdawany na poziomie ..............................................................................................................
Wybrany przedmiot będzie zdawany w języku ………………………….......………… będącym drugim językiem nauczania.
Wybrany przedmiot będzie zdawany w języku …………………….....………..……… będącym językiem mniejszości narodowej.
B. Przedmioty dodatkowe 7 zdawane na poziomie podstawowym i rozszerzonym (maksymalnie trzy przedmioty)
biologia
historia sztuki
jęz. grecki i kultura antyczna
chemia
matematyka
jęz. łaciński i kultura antyczna
fizyka i astronomia
wiedza o społeczeństwie
Język 8 ……..……………………..
geografia
wiedza o tańcu
Język8……..……………………..
historia
informatyka
Język8……..……………………..
historia muzyki
język ……..…………………..
obcy nowożytny (ten sam jak w p. 1.B)
obcy nowożytny (ten sam jak w p. 1.B)
obcy nowożytny (ten sam jak w p. 1.B)
mniejszości etnicznej / język regionalny – język
kaszubski
9
Przedmiot ...........................................................będzie zdawany w języku ……………..................……….....………..………
9
Przedmiot ...........................................................będzie zdawany w języku ……………..................……….....………..………
9
Przedmiot ...........................................................będzie zdawany w języku ……………..................……….....………..………
10
Do egzaminu z informatyki deklaruję :
Środowisko komputerowe
Programy użytkowe
Język programowania
III. Dodatkowe informacje dotyczące części ustnej egzaminu
Do części ustnej egzaminu z języka polskiego deklaruję wybór następującego tematu:
Pełne brzmienie tematu
Do części ustnej egzaminu z języka mniejszości narodowej (języka mniejszości etnicznej, języka regionalnego –
języka kaszubskiego) deklaruję wybór następującego tematu:
Pełne brzmienie tematu
...............................................
Miejscowość
.........................
...........................................
Data
Podpis składającego deklarację
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych
z egzaminem i procesem rekrutacji na studia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych.
.........................
6
...........................................
Poziom podstawowy lub poziom podstawowy i poziom rozszerzony albo poziom dwujęzyczny.
Jeden, dwa lub trzy przedmioty, inne niż zadeklarowane jako obowiązkowe.
8
Ten sam język jak zadeklarowany w części ustnej (punkt II.1.B).
9
Dotyczy absolwentów szkół lub oddziałów dwujęzycznych oraz szkół lub oddziałów z językiem nauczania mniejszości narodowej.
10
Informacje szczegółowe dostępne w komunikacie dyrektora CKE na stronie www.cke.edu.pl.
7
Załącznik 1a
Data
Podpis składającego oświadczenie