pobierz
Transkrypt
pobierz
ZGŁOSZENIE TERMINU I OKOLICZNOŚCI UTRATY / ZNISZCZENIA PASZPORTU ( w toku prowadzonego postępowania o wydanie lub unieważnienie paszportu ) DANE OSOBOWE Nazwisko i imię _____________________________________________________________ Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________ Miejsce stałego pobytu ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Adres korespondencyjny ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Numer PESEL Należy podać datę, miejsce i okoliczności utraty lub zniszczenia paszportu oraz serię i numer utraconego dokumentu, bądź datę wystawienia. W przypadku gdy osoba nie pamięta danych dokumentu – wpisuje to przyjmujący wyjaśnienie): -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Data i podpis składającego wyjaśnienie Wypełnia pracownik Dane o utraconym dokumencie: seria ________ numer __________________ data ważności __________________________ wystawca _______________________________________ Przyjmujący wyjaśnienie: __________________________________________________ (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) Dane osoby składającej wyjaśnienie ustaliłem/łam na podstawie (nazwa, numer dokumentu ze zdjęciem)