formularza aktualizacji danych

www.millenniumdm.pl; tel. 022 598 26 00, 022 598 26 01; fax 022 898 32 02
Formularz Aktualizacji Danych Inwestora
(składany osobiście/za pośrednictwem telefonu**)
Data aktualizacji danych
Nr rachunku inwestycyjnego
Nr rachunku
inwestycyjnego
1. Dane zarejestrowane przez Millennium Dom Maklerski S. A. (Dom Maklerski):
imię i nazwisko
ADRES:
kraj;
kod;
miejscowość;
ulica;
numer domu i lokalu;
gmina / dzielnica;
***
seria i numer d.os./ nr paszportu**
data ważności d.os./ paszportu**
*
*
numer PESEL
*
imię ojca
imię matki
*
numer NIP
*
miejsce urodzenia
data urodzenia
***
*
kraj urodzenia
kraj wydania numeru NIP
kraj wydania d.os./paszportu**
urząd skarbowy
obywatelstwo
numer telefonu komórkowego
numer telefonu stacjonarnego
numer faksu
E
ADRES KORESPONDENCYJNY DLA POCZTY ELEKTRONICZNEJ: adres e-mail
K
ADRES KORESPONDENCYJNY:
kraj;
kod;
miejscowość;
ulica;
numer domu i lokalu;
gmina / dzielnica
2. Dane podlegające zmianie lub uzupełnieniu (proszę wpisać tylko nowe dane, które zostaną skorygowane lub uzupełnione przez Dom
Maklerski):
imię i nazwisko
ADRES:
kraj;
kod;
miejscowość;
ulica;
numer domu i lokalu;
gmina / dzielnica;
***
seria i numer d.os./ nr paszportu**
data ważności d.os./ paszportu**
*
*
imię ojca
*
numer PESEL
*
imię matki
obywatelstwo
numer telefonu stacjonarnego
miejsce urodzenia
data urodzenia
***
kraj urodzenia
numer NIP
*
*
kraj wydania numeru NIP
kraj wydania d.os./paszportu**
urząd skarbowy
numer telefonu komórkowego
numer faksu
* dane wymagane od osób fizycznych - nierezydentów (mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)
** niepotrzebne skreślić
*** dotyczy osób fizycznych - nierezydentów (mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)
www.millenniumdm.pl; tel. 022 598 26 00, 022 598 26 01; fax 022 898 32 02
E
ADRES KORESPONDENCYJNY DLA POCZTY ELEKTRONICZNEJ: adres e-mail
K
ADRES KORESPONDENCYJNY:
kraj;
kod;
miejscowość;
ulica;
numer domu i lokalu;
gmina / dzielnica
Inwestor, poprzez postawienie znaku „X” w odpowiednim polu, wnioskuje o przekazywanie skierowanych
indywidualnie do Inwestora informacji, obejmujących w szczególności informacje o stanie Rachunku inwestycyjnego, w
tym przechowywanych i rejestrowanych na Rachunku inwestycyjnym aktywach, informacje o przyjętych w Domu
Maklerskim zleceniach i zrealizowanych transakcjach Inwestora, zmianach treści Regulaminu świadczenia usług
maklerskich oraz tabel opłat i prowizji, za pośrednictwem:


- poczty elektronicznej (na adres korespondencyjny E) albo
- poczty w formie pisemnej (na adres korespondencyjny K).
UWAGA: Inwestor przyjmuje do wiadomości, że w przypadku wyboru przez niego adresu korespondencyjnego w
postaci poczty elektronicznej (e-mail), wybór ten będzie skutkował wysyłaniem korespondencji w takiej formie dla
wszystkich posiadanych rachunków w Domu Maklerskim.
Inwestor potwierdza prawidłowość powyższych danych:
podpis Inwestora
tożsamość i własnoręczność podpisu poświadczają:
data, pieczątka i podpis pracownika Domu Maklerskiego
data, pieczątka i podpis pracownika Domu Maklerskiego
* dane wymagane od osób fizycznych - nierezydentów (mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)
** niepotrzebne skreślić
*** dotyczy osób fizycznych - nierezydentów (mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)