Wniosek o pożyczkę

Spółdzielcza Kasa
Oszczędnościowo-Kredytowa przy „Dezamet” S. A.
Ul. Szypowskiego 1, 39-460 Nowa Dęba
WNIOSEK POŻYCZKOWY
Numer członkowski: _______________
Nazwisko: __________________________ Imiona: _____________________________________________
Adres zamieszkania:
Telefon:
___________________________ PESEL: _________________________ D.os.: ______________________
Proszę o udzielenie mi pożyczki w kwocie: ____________________zł (słownie: _____________________
____________________________________________________________________ ) na okres ______ m-cy,
którą zobowiązuję się zwrócić z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o
zmiany stopy procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury, począwszy od
najbliższej wypłaty. W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę na pokrycie z moich
wkładów, oszczędności oraz z przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego, zasiłku
wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK oraz upoważniam Kasę do
bezpośredniego podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty równej zadłużeniu. Wnioskuję pokrycie kosztów
prowizji z wypłaconej pożyczki/z rachunku rozliczeniowego/wpłacę gotówką*.
Pożyczkę zobowiązuję się spłacać do ______ każdego miesiąca, począwszy od miesiąca ___________________
Oświadczenia:
W przypadku zalegania w spłacaniu rat pożyczki, wyrażam zgodę na pokrycie z przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku
chorobowego, zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego księgami SKOK.
Ja niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. - do biura
informacji gospodarczej InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4 o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że wraz z niniejszym wnioskiem został mi doręczony wzorzec umowy (Regulamin udzielania pożyczek i kredytów SKOK
przy „Dezamet” S. A. oraz wzór umowy pożyczki.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SKOK w związku z realizacją umowy
pożyczki/kredytu oraz na przekazywanie tych danych podmiotom współpracującym ze SKOK przy wykonywaniu czynności związanych
z wykonywaniem działalności statutowej SKOK oraz, że zostałem poinformowany/-a o prawie do wglądu do tych danych oraz ich
poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych .
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem będąc świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1
k. k. za przedkładanie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnych, pisemnych oświadczeń.
Dnia ……./……./…………
Własnoręczny podpis:_________________________________
Zwrot pożyczki proponuję zabezpieczyć następująco:*
1) w formie poręczenia osób fizycznych lub prawnych
2) weksel in blanco
3) ubezpieczenie
4) blokada środków na rachunku w SKOK wraz z pełnomocnictwem do dysponowania tym rachunkiem
5) hipoteka
6) inne formy zabezpieczenia (jakie?) ……………………………………………………………….
Pożyczka przeznaczona jest na: ______________________________________________________________
*niepotrzebne skreślić
Dnia ……./……./…………
Własnoręczny podpis:_________________________________
STWIERDZAM NASTĘPUJĄCY STAN KONT WNIOSKODAWCY
PRZECIĘTNE WYNAGRODZENIE: ………………………………………………….. ZŁ
WKŁADY IKS/IKS+: …………………………………………………………………… ZŁ
LOKATY TERMINOWE: ………………………………………………………………. ZŁ
NIESPŁACONE ZOBOWIĄZANIA: …………………………………………………… ZŁ
……../……./……………r.
………………………………………
Data
Pod pis pracownika SKOK
DECYZJA KOMISJI KREDYTOWEJ
1. Proponujemy przyznać wnioskodawcy pożyczkę w wysokości
……………
……………………………………………..………) na okres …………………… miesięcy.
zł
(słownie:
2. Pożyczkę proponujemy zabezpieczyć w formie: …………………………………………………………….
3. Inne uwagi i zabezpieczenia: …………………………………………………………………………………..
4. Proponujemy nie przyznać pożyczki z powodu: .……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……./……./………r.
……………………………………………
Data
Podpisy Komisji Kredytowej
CZY DOTYCHCZASOWE POŻYCZKI BYŁY SPŁACANE TERMINOWO?
TAK/NIE*
SPRAWDZONO W BAZIE BIK, Nr RAPORTU: …………...............
DECYZJA ZARZĄDU
1. Przyznano wnioskodawcy pożyczkę w wysokości: …………………………….. zł (słownie zł: …………….
………………………………………………………………………………………) na okres ………. miesięcy.
2. Pożyczkę należy zabezpieczyć w formie: ………………………………………………………………
3. Inne uwagi i zabezpieczenia: ……………………………………………………………………………
Oprocentowanie w dniu udzielenia pożyczki wynosi ……...% rocznie wg zmiennej/stałej*stopy procentowej.
Prowizja w wysokości ……….. zł.
4. Nie przyznano pożyczki z powodu: ……………………………………………………………………….
………/………/………….r.
Data
*niepotrzebne skreślić
……………………………………………..
Zarząd SKOK