Oświadczenie uzupełniające do wniosku o zawarcie

Nr wniosku
Oświadczenie uzupełniające do wniosku
o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie dotyczące FATCA
(obowiązuje od 1 sierpnia 2014 r.)
Oświadczenie dotyczące FATCA dla Ubezpieczającego - osoby fizycznej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15 B, moich danych osobowych udostępnianych
Generali Życie T.U. S.A. na podstawie oświadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłości, niezbędnych
w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax
Compliance Act), a także poinformowania amerykańskiego urzędu skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpośrednio lub za pośrednictwem polskich organów podatkowych, o szczegółach
dotyczących zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali Życie T.U. S.A., które stanowią tajemnicę ubezpieczeniową, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania
identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, że wyrażenie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane, jak również, że mam prawo wglądu
do moich danych osobowych oraz żądania ich skorygowania w każdym czasie.
PESEL
Kraj urodzenia
Niniejszym oświadczam, że jestem podmiotem amerykańskim1), zgodnie z wewnętrznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyć właściwe symbolem x)
NIE
Numer TIN (amerykański numer podatkowy wypełnić
w przypadku odpowiedzi „TAK”)
TAK
Oświadczenie dotyczące FATCA dla Ubezpieczającego - podmiotu prawnego
Wyrażam zgodę na przekazanie danych reprezentowanego przeze mnie podmiotu, udostępnianych Generali Życie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy
ul. Postępu 15 B, na podstawie oświadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłości, niezbędnych w celu wypełnienia
obowiązków nałożonych na podmioty podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act),
do amerykańskiego urzędu skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpośrednio lub za pośrednictwem polskich organów podatkowych, a także poinformowania IRS o szczegółach dotyczących
umów ubezpieczenia zawartych z Generali Życie T. U. S.A., które stanowią tajemnicę ubezpieczeniową, w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, że wyrażenie przeze mnie
niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane, jak również, że mam prawo wglądu do ww. danych oraz żądania ich skorygowania w każdym czasie.
KRS
Kraj założenia podmiotu prawnego
Niniejszym oświadczam w imieniu reprezentowanego podmiotu, że jestem podmiotem amerykańskim1), zgodnie z wewnętrznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyć właściwe symbolem x)
NIE2)
TAK jestem nieoznaczonym podmiotem amerykańskim (U.S. Person)3)
TAK jestem oznaczonym podmiotem amerykańskim (Specified U.S. Person)4)
Numer TIN (amerykański numer podatkowy wypełnić
w przypadku którejkolwiek odpowiedzi „TAK”)
Informacje dodatkowe
1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax
Compliance Act).
2. G
enerali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu
i w razie podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych.
3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych.
4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa.
Podmiotem amerykańskim jest podmiot prawny, który ma siedzibę lub miejsce założenia w Stanach Zjednoczonych lub osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych,
posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych.
1) 2)
W przypadku odpowiedzi „NIE” prosimy o wypełnienie dodatkowego formularza „Uzupełnienie oświadczenia FATCA dla podmiotów prawnych, nie będących podmiotami amerykańskimi”.
3)
Nieoznaczonym podmiotem amerykańskim jest:
a) spółka, której akcje są przedmiotem obrotu na jednym bądź kilku regulowanych rynkach papierów wartościowych;
b) spółka będąca członkiem tej samej rozszerzonej grupy afiliowanej, zdefiniowana w artykule 1471(e)(2) Kodeksu podatkowego USA jako spółka, o której mowa w punkcie a);
c) Stany Zjednoczone lub jakakolwiek agencja bądź instrument w całości należący do USA;
d) każdy stan Stanów Zjednoczonych, każde terytorium USA, dowolna jednostka administracyjna niższego szczebla wyżej wymienionych stanów lub terytoriów, jak również jakakolwiek agencja bądź
instrument w całości należący do wyżej wymienionych;
e) dowolna organizacja zwolniona z opodatkowania na mocy postanowień artykułu 501(a) lub indywidualnego planu emerytalnego określonego w artykule 7701(a)(37) Kodeksu podatkowego USA;
f) dowolny bank, o którym mowa w artykule 581 Kodeksu podatkowego USA;
g) dowolny fundusz powierniczy inwestujący w nieruchomości, o którym mowa w artykule 856 Kodeksu podatkowego USA;
h) dowolna regulowana firma inwestycyjna, o której mowa w artykule 851 kodeksu podatkowego USA lub dowolny podmiot zarejestrowany przez Komisję Papierów Wartościowych na podstawie ustawy
o spółkach inwestycyjnych z 1940 roku (15 U.S.C. 80a-64);
i) dowolny fundusz powierniczy, o którym mowa w artykule 584(a) Kodeksu podatkowego USA;
j) dowolny fundusz powierniczy zwolniony z opodatkowania na podstawie artykułu 664(c) Kodeksu podatkowego USA lub fundusz, o którym mowa w artykule 4947(a)(1) Kodeksu podatkowego USA;
k) dealer zajmujący się handlem papierami wartościowymi, towarami lub pochodnymi instrumentami finansowymi (w tym kontraktami bezpośrednimi na sumy nominalne, transakcjami i kontraktami
terminowymi oraz opcjami), zarejestrowany jako taki na podstawie przepisów prawa federalnego Stanów Zjednoczonych bądź prawa dowolnego stanu; lub (xii) broker, o którym mowa w artykule 6045(c)
Kodeksu podatkowego USA.
4)
Oznaczonym podmiotem amerykańskim jest każdy podmiot amerykański, inny niż wskazany w definicji nieoznaczonego podmiotu amerykańskiego.
Podpisy
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość
Podpis Pośrednika ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
8e-216-07.2014