Formularz odstąpienia od umowy ubezpieczenia na życie

Nr polisy
Formularz odstąpienia od umowy ubezpieczenia na życie
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
osoba uprawniona1)
Imię/Nazwa firmy
Nazwisko/
Nazwa firmy
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL/NIP
(w przypadku firmy)
Kod kraju (w przypadku
Nr dokumentu
tożsamości
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
Obywatelstwo
przedstawienia paszportu)
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod
pocztowy
Miejscowość
_
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko/
Nazwa firmy)2)
1)
2)
Osobą uprawnioną w określonych przypadkach jest Ubezpieczony lub Pełnomocnik.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez osobę uprawnioną.
Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że odstępuję od umowy ubezpieczenia na życie zawartej na podstawie ..................................................................................................................................................
nazwa i kod OWU
.............................................................................................................................................. Proszę o wypłatę należnej mi kwoty zgodnie ze wskazanym poniżej sposobem wypłaty.
Sposób wypłaty - przelew
Przelew na rachunek Ubezpieczającego
Przelew na rachunek osoby trzeciej3)
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
Nazwa banku
Tytuł przelewu3)
Kod SWIFT4)
IBAN
4)
(
)
Numer rachunku
Adres osoby trzeciej3)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
3)
4)
Kod pocztowy
Kraj
Pola wymagane w przypadku przelewu na rzecz osoby trzeciej.
Pola wymagane w przypadku przelewu zagranicznego.
Sposób wypłaty - przekaz
Przekaz na adres Ubezpieczającego
Przekaz na adres osoby trzeciej
Imię i nazwisko
Adres
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
_
Kraj
Sposób wypłaty - przeksięgowanie
Przeksięgowanie
polisa Generali
wniosek Generali
na rachunek składek regularnych/
składki jednorazowej
,
zł
na rachunek składek dodatkowych
,
zł
na rachunek IKE
,
zł
na rachunek IKZE
,
zł
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43.
8e-194-05.2014
OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego - osoby fizycznej
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu 15 B, moich danych osobowych udost´pnianych Generali
˚ycie T.U. S.A. na podstawie oÊwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, niezb´dnych w celu wypełnienia
obowiàzków nało˝onych na osoby podlegajàce wewn´trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act),
a tak˝e poinformowania amerykaƒskiego urz´du skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpoÊrednio lub za poÊrednictwem polskich organów podatkowych, o szczegółach dotyczàcych
zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali ˚ycie T.U. S.A., które stanowià tajemnic´ ubezpieczeniowà, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania identyfikacji
podatkowej. Zostałem poinformowany, ˝e wyra˝enie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane, jak równie˝, ˝e mam prawo wglàdu do moich
danych osobowych oraz ˝àdania ich skorygowania w ka˝dym czasie.
Kraj urodzenia
Niniejszym oÊwiadczam, ˝e jestem podmiotem amerykaƒskim5), zgodnie z wewn´trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyç właÊciwe symbolem x)
NIE
Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç
w przypadku odpowiedzi „TAK”)
TAK
OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego - podmiotu prawnego
Wyra˝am zgod´ na przekazanie danych reprezentowanego przeze mnie podmiotu, udost´pnianych Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy
ul. Post´pu 15 B, na podstawie oÊwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, niezb´dnych w celu wypełnienia
obowiàzków nało˝onych na podmioty podlegajàce wewn´trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act),
do amerykaƒskiego urz´du skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpoÊrednio lub za poÊrednictwem polskich organów podatkowych, a tak˝e poinformowania IRS o szczegółach dotyczàcych
umów ubezpieczenia zawartych z Generali ˚ycie T.U. S.A., które stanowià tajemnic´ ubezpieczeniowà, w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, ˝e wyra˝enie przeze mnie
niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo˝e byç w ka˝dym czasie odwołane, jak równie˝, ˝e mam prawo wglàdu do ww. danych oraz ˝àdania ich skorygowania w ka˝dym czasie.
Kraj zało˝enia podmiotu prawnego
Niniejszym oÊwiadczam w imieniu reprezentowanego podmiotu, ˝e jestem podmiotem amerykaƒskim5), zgodnie z wewn´trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych:
(zaznaczyç właÊciwe symbolem x)
NIE 6)
TAK jestem nieoznaczonym podmiotem amerykaƒskim (U.S. Person)7)
TAK jestem oznaczonym podmiotem amerykańskim (Specified U.S. Person)8)
Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç
w przypadku którejkolwiek odpowiedzi „TAK”)
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax
Compliance Act).
2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie
podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych.
3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych.
4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa.
5)
odmiotem amerykańskim jest osoba fizyczna, która ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych, posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanow Zjednoczonych do celów
P
podatkowych lub podmiot prawny, który ma siedzibę lub miejsce założenia w Stanach Zjednoczonych.
6)
W przypadku odpowiedzi „NIE” prosimy o wypełnienie dodatkowego formularza „Uzupełnienie oświadczenia FATCA dla podmiotów prawnych, nie będących podmiotami amerykańskimi”.
7)
Nieoznaczonym podmiotem amerykańskim jest:
a) spółka, której akcje są przedmiotem obrotu na jednym bądź kilku regulowanych rynkach papierów wartościowych;
b) spółka będąca członkiem tej samej rozszerzonej grupy afiliowanej, zdefiniowana w artykule 1471(e)(2) Kodeksu podatkowego USA jako spółka, o której mowa w punkcie a);
c) Stany Zjednoczone lub jakakolwiek agencja bądź instrument w całości należący do USA;
d) każdy stan Stanów Zjednoczonych, każde terytorium USA, dowolna jednostka administracyjna niższego szczebla wyżej wymienionych stanów lub terytoriów, jak również jakakolwiek agencja bądź
instrument w całości należący do wyżej wymienionych;
e) dowolna organizacja zwolniona z opodatkowania na mocy postanowień artykułu 501(a) lub indywidualnego planu emerytalnego określonego w artykule 7701(a)(37) Kodeksu podatkowego USA;
f) dowolny bank, o którym mowa w artykule 581 Kodeksu podatkowego USA;
g) dowolny fundusz powierniczy inwestujący w nieruchomości, o którym mowa w artykule 856 Kodeksu podatkowego USA;
h) dowolna regulowana firma inwestycyjna, o której mowa w artykule 851 kodeksu podatkowego USA lub dowolny podmiot zarejestrowany przez Komisję Papierów Wartościowych na podstawie ustawy
o spółkach inwestycyjnych z 1940 roku (15 U.S.C. 80a-64);
i) dowolny fundusz powierniczy, o którym mowa w artykule 584(a) Kodeksu podatkowego USA;
j) dowolny fundusz powierniczy zwolniony z opodatkowania na podstawie artykułu 664(c) Kodeksu podatkowego USA lub fundusz, o którym mowa w artykule 4947(a)(1) Kodeksu podatkowego USA;
k) dealer zajmujący się handlem papierami wartościowymi, towarami lub pochodnymi instrumentami finansowymi (w tym kontraktami bezpośrednimi na sumy nominalne, transakcjami i kontraktami
terminowymi oraz opcjami), zarejestrowany jako taki na podstawie przepisów prawa federalnego Stanów Zjednoczonych bądź prawa dowolnego stanu; lub (l) broker, o którym mowa w artykule 6045(c)
Kodeksu podatkowego USA.
8)
Oznaczonym podmiotem amerykańskim jest każdy podmiot amerykański, inny niż wskazany w definicji nieoznaczonego podmiotu amerykańskiego.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez osobę uprawnioną do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz tożsamości osoby składającej dyspozycję)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji”
w niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji9)
Nazwisko i imię
Miejscowość Podpis osoby uprawnionej do potwierdzania tożsamości10)
Podpis
Dnia
Nazwisko i imię
Podpis
Nr rozliczeniowy Pośrednika
Tel. kontaktowy Pośrednika
9)
W przypadku, gdy Ubezpieczającym jest firma, wymagana pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania dyspozycji oraz dokument potwierdzający jej uprawnienia w tym zakresie.
Osobami uprawnionymi do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz tożsamości osoby składającej dyspozycję są Pośrednicy ubezpieczeniowi posiadający ważną umowę o współpracy
z Generali Finance Sp. z o.o. lub Generali Życie T.U. S.A. Dopuszcza się możliwość potwierdzania własnoręczności podpisu przez osoby zatrudnione w Generali Finance Sp. z o.o.
lub Generali Życie T.U. S.A. np. Dyrektorów Oddziałów, pracowników etatowych.
10) Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43.