Formularz B - Injuries Board.ie

Wytyczne dla lekarza osoby wysuwającej roszczenie
Komisja orzekająca w sprawach dot. utraty zdrowia w wyniku wypadku (ang.
The Personal Injuries Assessment Board) to niezależny organ statutowy.
Naszym celem jest zapewnienie, aby osoby ubiegające się o odszkodowania
na skutek urazów powypadkowych, w których nie ma sporu odnośnie kwestii
prawnych, mogły szybko i sprawnie otrzymać ocenę swojego roszczenia oraz
zadośćuczynienie, bez niepotrzebnych kosztów sądowych.
Osoba wysuwająca roszczenie musi dostarczyć raport od lekarza
prowadzącego, aby Komisja mogła ocenić roszczenie. Należy pamiętać, że
kopia raportu medycznego zostanie przekazana pozwanemu/ym (osobie lub
osobom przeciwko którym wysuwane jest roszczenie) oraz ubezpieczycielowi
pozwanego, jeżeli takowy jest znany, aby mogli oni zapoznać się z rodzajem
oraz zakresem roszczenia. Dlatego raport medyczny powinien zawierać tylko
wywiad, który ma związek z wysuwanym roszczeniem.
Zobowiązujemy się do oceny większości roszczeń w ciągu dziewięciu
miesięcy od otrzymania raportu i mając na uwadze te ramy czasowe,
kluczowym jest, aby Państwa raport przestrzegal nastepujacych wytycznych:
aby był jasny, zwięzły oraz podawał, jeżeli tylko to możliwe, ostateczne
rokowanie oraz przewidywany okres powrotu do zdrowia.
Raport powinien:
 Być dostarczony w standardowym formacie, patrz: załączony
szablon
 Być jak najbardziej jasny i zwięzły
 Zawierać opinię lekarską/rokowanie oraz Panskie zdanie na
temat przewidywanego czasu powrotu do zdrowia, tj. czasu
wymaganego na wyleczenie urazow osoby wysuwającej
roszczenie. Jeżeli pełny powrót do zdrowia jest mało
prawdopodobny, należy opisać pozostale objawy, ktore osoba
wysuwająca roszczenie bedzie miala oraz jaki efekt beda one
miały na styl życia/pracę osoby wysuwającej roszczenie
 Zawierać istotny wywiad osoby wysuwającej roszczenie, opis
oraz historie wypadku, a także opinię czy wypadek zaostrzył
jakiekolwiek istniejące wcześniej objawy/urazy
W przypadku, gdy ostateczne rokowanie nie jest możliwe, zorganizujemy
aktualne badanie osoby wysuwającej roszczenie.
Jeżeli roszczenie zostanie wysłane do oceny, osoba wysuwająca roszczenie
otrzyma refundację uzasadnionych i niezbędnych kosztów przygotowania
niniejszego raportu medycznego. Nieprzeslanie wystarczajacego raportu
może, w wyjątkowych sytuacjach, spowodować, że kwota ta nie zostanie
przyznana.
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008
Szablon Raportu Medycznego
Numer Zgłoszenia (jeżeli znany) ……………………………………………...
Imię i nazwisko
osoby wysuwającej
roszczenie
Adres
Płeć
Stan cywilny
Data urodzenia
Zawód
Obecnie pracuje
Tak
Wzrost
Waga
prawo/leworęczny(a)
Data wypadku
Data badania
Krótki opis wypadku/zajścia
Odniesione obrażenia / urazy
Data pierwszego zgłoszenia się
po pomoc lekarską
Kto wyswiadczyl pomoc lekarska
Czy pacjent był hospitalizowany
Gdzie pacjent był hospitalizowany
Długość hospitalizacji
Okres nieobecności w pracy
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008
Nie
Ilość wizyt u lekarza pierwszego
kontaktu
Ilość wizyt specjalistycznych,
jeżeli dotyczy
Tożsamość specjalistów, jeżeli
dotyczy
Ilość sesji fizjoterapeutycznych,
jeżeli dotyczy
Leczenie/badania przeprowadzone do tej pory
Istotna Historia Medyczna (włącznie z poprzednimi wypadkami)
Pogorszenie
wcześniej istniejącej Tak
choroby?
Jeżeli tak, należy
podać rodzaj
wcześniej istniejącej
choroby?
Opis poprzednich
wypadków, jeżeli
dotyczy
Czy wcześniej
istniejąca choroba
byla objawowa
przed wypadkiem?
Obecne dolegliwości
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008
Nie
Wnioski kliniczne po badaniu
Kliniczny opis skutków choroby/wypadku/niepełnosprawności
Zaznacz w jakim stopniu (jeżeli dotyczy) dolegliwość osoby wysuwającej
roszczenie wpłynęła na jej/jego zdolność w następujących obszarach:
Normal
ny
Uszczer
bek
Lekki
Uszczer
bek
Średni
Zdrowie psychiczne
Uczenie
się/Inteligencja
Przytomność / Ataki
Równowaga/Koordy
nacja
Wzrok
Słuch
Mowa
Trzymanie moczu i
stolca
Sięganie
(wyciąganie ręki)
Zdolności manualne
Podnoszenie /
Dzwiganie
Schylanie/Klękanie/
Kucanie
Siedzenie
Stanie
Wchodzenie po
schodach
Chodzenie
Przewidywane leczenie wymagane w przyszłości
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008
Uszczer Uszczer
bek
bek
Poważny Głęboki
Opinia/komentarz/najnowsze rokowanie
Czy urazy sa zgodne z wypadkiem?
Jeżeli nie, proszę opisać dokładniej
Czy wymagane są dalsze badania?
Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej
Czy spodziewany jest pełny powrót do zdrowia?
Jeżeli nie, proszę opisać prawdopodobny wpływ uszczerbku na zdrowiu na
styl życia/pracę
Proszę podać spodziewany okres czasu potrzeby do pełnego powrotu do
zdrowia
Czy spodziewane są późniejsze komplikacje?
Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej
Czy zalecane są dalsze raporty specjalistyczne?
Jeżeli tak, proszę opisać dokładniej
Ogólne komentarze i obserwacje
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008
Wypełnione przez
Imię i nazwisko:
Adres:
Kwalifikacje:
Wypełniono dnia:
Notatki Porady Lekarskiej 07/04/2008