pełnomocnictwo brokerskie - broker

BIURO BROKERSKIE
PEŁNOMOCNICTWO BROKERSKIE
udzielone w dniu ....................... .
…………………………………......................................................
………………………………….………………………………….
zwany dalej Zleceniodawcą
ustanawia
BIURO BROKERSKIE „PULS” Andrzej Mikołajewski
z siedzibą w Inowrocławiu, ul. Św. Ducha 62 / 2,nr zezwolenia 273 wydane dn. 19.12.97 r.
działającą na podstawie Ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r.(Dz.
U. nr 124, poz. 1151) oraz Ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym z dnia 22 maja 2003 r.
(Dz. U. nr 124, poz. 1154) jako Broker Ubezpieczeniowy
pełnomocnikiem do pośredniczenia w zawieraniu na zlecenie i w imieniu
zleceniodawcy umów ubezpieczeniowych i związanych z tym negocjacji
warunków ubezpieczeń, do reprezentowania przy likwidacji szkód mogących
wystąpić w okresie ubezpieczenia, do składania oświadczeń związanych z
wypowiedzeniem
umowy
ubezpieczenia
komunikacyjnego
oraz
do
podpisywania w imieniu klienta wniosków dotyczących zwrotów składki
ubezpieczeniowej.
Zleceniodawca określa niniejszym dodatkowe warunki pełnomocnictwa:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pełnomocnictwa udziela się bezterminowo, do momentu wypowiedzenia.
Podpis: