Wynajęcie mieszkania z zasobu

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7 59-900 Zgorzelec
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
Wydział Infrastruktury, Środowiska i
Spraw Mieszkaniowych
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
Dekretacja
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
WNIOSEK O:
 Wynajęcie mieszkania z zasobu mieszkaniowego Gminy Miejskiej Zgorzelec*
 Zamianę zajmowanego lokalu mieszkalnego z „urzędu” *
 Rozgęszczenie zajmowanego lokalu mieszkalnego o dodatkową izbę /izby* mieszkalną/e*
 Usankcjonowanie zajmowanego lokalu mieszkalnego po śmierci najemcy*
 Usankcjonowanie zajmowanego lokalu mieszkalnego po wyprowadzeniu się najemcy*
I. Proszę o wynajęcie mieszkania komunalnego dla wymienionych osób:
Lp.
Imię i nazwisko
1.
Rok
urodzenia
Pokrewieństwo do
wnioskodawcy
Data stałego
zameldowania na
terenie miasta
Zgorzelca
Wysokość przeciętnego dochodu
netto z ostatnich trzech miesięcy,
potwierdzona dokumentami
załączonymi do wniosku
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
*niepotrzebne skreślić
Dochody razem...................................................... zł,
w przeliczeniu na jednego członka rodziny.......................................zł.
str.1
II. UZASADNIENIE WNIOSKU:
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
III.
WARUNKI MIESZKANIOWE ZE STAŁEGO MIEJSCA ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY
..........................................................................................................................................................................................................
(adres: miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

1.
W przypadku braku zameldowania należy przedstawić warunki mieszkaniowe z ostatniego miejsca zameldowania, gdy
wymeldowanie nastąpiło dobrowolnie lub z urzędu.
Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem* mieszkania w którym zamieszkuję jest:
.........................................................................................................................................................................................................
2.
W w/w lokalu zamieszkują osoby:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
3.
Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, zakładowym*
4.
Mieszkanie:
a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki*
b) usytuowane na wspólnym przedpokoju:- tak/nie*
c) składa się z ............ pokoi o powierzchni: pokój 1 -...............m2;
2 -................m2;
2
2
4-................m ; 5-................m ;
oraz kuchni o pow.:-.............m2, łazienki o pow.:...................m2, p.pok.: o pow.: .....................m2
3-................m2
d) obejmuje powierzchnię mieszkalną ........................ m2; użytkową ........................... m2.
e) kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie* przez ......................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
..........................................................................................................................................................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
str.2
OŚWIADCZENIE
(nie dotyczy osób składających wniosek o zamianę zajmowanego lokalu mieszkalnego z „urzędu”)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę
więzienia do lat 3 oświadczam:,
że nie posiadam żadnego tytułu prawnego wynikającego z umowy najmu, prawa własności do lokalu, domu mieszkalnego na
terenie miasta Zgorzelca ani w innej miejscowości.
nr dowodu osobistego ...................................................
wydany przez .................................................................................................
…………………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność danych dotyczących mieszkania na w/w adresie.
Data..................................................................................
(pieczęć i imienny podpis administratora lub zarządcy budynku
dom jednorodzinny - aktualny wypis z księgi wieczystej)
IV. WARUNKI MIESZKANIOWE ZE STAŁEGO MIEJSCA ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
..........................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, adres: miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Wypełnia małżonek wnioskodawcy zameldowany pod innym adresem.


W przypadku rozwodu należy dołączyć wyrok sądowy orzekający o rozwodzie.
W przypadku braku zameldowania należy przedstawić warunki mieszkaniowe z ostatniego miejsca zameldowania, gdy
wymeldowanie nastąpiło z urzędu lub dobrowolnie.
1.
Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem* mieszkania w którym zamieszkuję jest:
..........................................................................................................................................................................................................
2.
W w/w lokalu stale zamieszkują osoby:
.........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
3.
4.
a)
b)
c)
Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, zakładowym*
Mieszkanie:
położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki*
usytuowane na wspólnym przedpokoju:- tak/nie*
składa się z ............ pokoi o powierzchni: pokój 1 -...............m2; 2 -................m2; 3-................m2; 4-................m2;
5-................m2;
oraz kuchni o pow.:-.............m2, łazienki o pow.:...................m2, p.pok.: o pow.: .....................m2
d) obejmuje powierzchnię mieszkalną ........................ m2; użytkową ........................... m2.
e) kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie*
*niepotrzebne skreślić
...................................................................
(data i podpis małżonka wnioskodawcy)
str.3
OŚWIADCZENIE
(nie dotyczy osób składających wniosek o zamianę zajmowanego lokalu mieszkalnego z „urzędu”)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę
więzienia do lat 3 oświadczam:,
że nie posiadam żadnego tytułu prawnego wynikającego z umowy najmu, prawa własności do lokalu, domu mieszkalnego na
terenie miasta Zgorzelca ani w innej miejscowości.
nr dowodu osobistego .........................................................................
wydany przez ........................................................................……………
...................................................................
(data i podpis małżonka wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność danych dotyczących mieszkania na w/w adresie.
Data ......................................................................................
(pieczęć i imienny podpis administratora lub zarządcy budynku,
dom jednorodzinny - aktualny wypis z księgi wieczystej)
POUCZENIE:
 Do wniosku o usankcjonowanie zajmowanego lokalu mieszkalnego po śmierci najemcy należy dołączyć akt zgonu
najemcy wraz z aktem potwierdzającym stosunek pokrewieństwa do osoby zmarłej.
 Osoby nie posiadające stałego zameldowania na terenie miasta Zgorzelca przedkładają zaświadczenie właściwego
Urzędu o stałym zameldowaniu z wyszczególnieniem liczby osób.
str.4