wniosek o stypendium socjalne nowy

……………………………….
……………………………………
Data złożenia wniosku
podpis pracownika Działu Nauczania
Część A – wypełnia student
Dane osoby ubiegające się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko:
NIP
PESEL
Wydział
Nr albumu
Tryb studiów
stacjonarne/niestacjonarne*
Rok studiów
Semestr
specjalność
Miejsce zamieszkania:
Adres korespondencyjny studenta:
Adres stałego zameldowania rodziny na utrzymaniu której student pozostaje
* właściwe podkreślić
Wyliczenie średniego miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny
(w tym dzieci do 26 lat)
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe, których dochody roczne potwierdzone są w załączonych dokumentach:
Lp.
1.
Nazwisko
Imię
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Dochód w ubiegłym roku podatkowym
(netto)**
Opodatkowanie
na zasadach
ogólnych
Opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem
dochodowym
Ogółem
Inne
WNIOSKODAWCA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Łączny dochód netto za rok kalendarzowy (suma poz. 1-9)
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie
** dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz wysokości składek na ubezpieczenie
zdrowotne obliczone wg wzoru: S= Sp (P – Sus) gdzie:
S- składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych
Sp – stopa procentowa składki na ubezpieczenie zdrowotne
P- przychód wyrażony w zł
Sus – składna na ubezpieczenie społeczne wyrażona w złotych
1.
2.
3.
4.
Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł..................................... zł.
Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku.............. wyniosły.......................... zł.
Dochód utracony z roku ...................... wyniósł .......................zł.
Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie w roku.................. wyniosła.....................................zł.
5. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wskazanych w pkt 2-4
wniosku wyniósł.............................zł.
6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...........................zł.
7. Oświadczam, że:
1) prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z rodzicami,
2) ja oraz moja rodzina nie osiągnęliśmy innych dochodów niż podane wyżej,
3) powyższe dane są prawdziwe,
4) zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego
.............................................................
(data)
.............................................................
(podpis studenta)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1.
........................................................................................................................................
2.
........................................................................................................................................
3.
........................................................................................................................................
4.
........................................................................................................................................
5.
.........................................................................................................................................
6.
.........................................................................................................................................
7.
.........................................................................................................................................
8.
.........................................................................................................................................
9.
.........................................................................................................................................
10.
.........................................................................................................................................
.............................................................
(data i podpis studenta)
Oświadczenia
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§ 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r., nr 88, poz.
553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych,– aż do wydalenia mnie
z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie dołączone
dokumenty oraz dane w nich zawarte dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym
gospodarstwie domowym są prawdziwe, kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................................
(data i podpis studenta)
Oświadczam, iż zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883)
wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów
stypendialnych przez Akademię Muzyczną im .Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi . Zapoznałem/am się z
zasadami przyznawania świadczeń pomocy materialnej oraz zasadami dokumentowania dochodów do celów
stypendialnych.
.............................................................
(data i podpis studenta)
Oświadczam, że z tytułu studiów nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium na wyżywienie i stypendium
mieszkaniowego w żadnej innej uczelni wyższej, ani że nie ukończyłem/am studiów na żadnym innym kierunku
jakiejkolwiek uczelni wyższej.
.............................................................
(data i podpis studenta)
W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego,
zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Szkolę.
.............................................................
(data i podpis studenta)
Część B – wypełnia student
WNIOSEK O ZWIĘKSZENIE STYPENDIUM SOCJALNEGO O STYPENDIUM MIESZKANIOWE
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)
...................................................................................................................................................
2)
...................................................................................................................................................
3)
...................................................................................................................................................
4)
...................................................................................................................................................
5)
...................................................................................................................................................
6)
...................................................................................................................................................
7)
...................................................................................................................................................
8)
...................................................................................................................................................
.............................................................
(data i podpis studenta)
Część C- wypełnia Akademia
Obliczanie wysokości stypendium socjalnego:
1. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta
........................... zł
2. Kwota bazowa
........................... zł
3. Wysokość stypendium socjalnego
........................... zł
1. Kwota przyznanego stypendium socjalnego
2. Kwota stypendium mieszkaniowe
3. Kwota stypendium na wyżywienie
ŁĄCZNA KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO
............. ..................................zł
....................................................
Data i podpis Przewodniczącego
Komisji Stypendialnej
4.
Student mieszka w ………DS. w pokoju………..osobowym
……………………………………………..
Podpis i pieczątka administracji DS.-u
Część D – wypełnia student
Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek:
Nazwa i adres banku...........................................................................................................................................
Nr rachunku......................................................................................................................................................
.............................................................
(data i podpis studenta)
Proszę o przekazywanie przyznanego stypendium mieszkaniowego na opłatę za mieszkanie w
akademiku na konto Akademii
.............................................................
(data i podpis studenta)
Dla studentów studiów niestacjonarnych
Proszę o przekazywanie przyznanego stypendium socjalnego na uzupełnienie opłaty za studia na
konto Akademii
.............................................................
(data i podpis studenta)