DANE OSOBOWE: Nazwisko i imię

Zał. nr 1
do Regulaminu
Data złożenia wniosku
……...………………………20……..r.
…………………………………………
pieczątka i podpis osoby przyjmującej
DANE OSOBOWE:
Nazwisko i imię …………………………………………………………………… PESEL ………………………………………
nr albumu…………………………… Wydział …………………..………………………….. rok studiów ……………………...
kierunek studiów..…………………………………………………………………………………………………………………….
Poziom studiów: studia I stopnia / studia II stopnia
*
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne
*
Adres stałego miejsca zamieszkania .........................…………………………………..…………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………..…………………
adres e-mail………………………………………………...
numer rachunku bankowego studenta wnioskodawcy
I. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 20..…/20…..
Dochody netto członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w roku 20…… wyniosły:
Rok
Stopień
Miejsce nauki, zatrudnienia
Nazwisko i imię
urodzenia pokrewieństwa
lub inne źródło dochodu
Lp.
student
wnioskodawca
Dochód
roczny netto
Dochód miesięczny w przeliczeniu na 1 członka rodziny wyniósł
Siedlce, dnia …………………….20…. r.
……………………………………………….
podpis studenta
II. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM SOCJALNEGO Z TYTUŁU ZAMIESZKANIA W DOMU
STUDENCKIM LUB INNYM OBIEKCIE NIŻ DS: (przysługuje studentom studiów stacjonarnych)
□
□
w domu studenta
w innym obiekcie
Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni uniemożliwia / w znacznym stopniu
utrudnia (właściwe podkreślić) mi studiowanie ponieważ:
1) adres stałego miejsca zamieszkania ............................................................................................................................
2) odległość z miejsca mojego stałego zamieszkania do Uczelni wynosi ………………. km,
3) czas dojazdu do Uczelni wynosi …………………………………………………………………………………,
4) dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni możliwy jest następującymi środkami lokomocji (ilość możliwych
połączeń, częstotliwość połączeń):
.............................................................................................................................................…………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4) inne okoliczności utrudniające codzienny dojazd (np. niedogodność połączeń) …………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
W czasie studiów mieszkam:
a) w Domu Studenta Nr …...., ul.........................................................................................................................................
b) w innym obiekcie niż DS ...............................................................................................................................................
podać adres zamieszkania
W przypadku rezygnacji z zamieszkania zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym Wydziałową Komisję
Stypendialną.
Siedlce, dnia ……………20…….r.
………………………………………..
podpis studenta
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Jestem / nie jestem (właściwe podkreślić): kandydatem na żołnierza zawodowego / żołnierzem zawodowym
i podjąłem studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy / otrzymałem pomoc w związku
z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych.
2. Jestem / nie jestem (właściwe podkreślić): funkcjonariuszem służb państwowych w służbie kandydackiej /
funkcjonariuszem służb państwowych / podjąłem studia na podstawie skierowania / zgody właściwego
przełożonego / otrzymałem pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie.
3.Studiowałem(am) / nie studiowałem(am)
(właściwe podkreślić) na kierunku ..………………….., który
ukończyłem(am) w ……………. roku z tytułem.....................................................................................................
4. Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej
i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty i dane
w nich zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
5. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych zawartych we wniosku dla celów stypendialnych w zakresie rozpatrywania i przyznawania
świadczeń przez Wydziałową Komisję Stypendialną oraz na potrzeby Odwoławczej Komisji Stypendialnej.
6. Nie pobieram i nie ubiegam się o przyznanie stypendium socjalnego na innym kierunku studiów (dotyczy
to także innej uczelni).
Siedlce, dnia …………………….20…. r.
…………………………………………
podpis studenta
______________________________________________________________________________________________
DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
Dochód miesięczny na 1 członka rodziny wyniósł
.……………….. zł.
…………………………………………………
podpis pracownika dziekanatu
Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje na rok akademicki 20….. /20….
Stypendium socjalne
w wysokości
Zwiększenie stypendium
socjalnego o kwotę
Łączna kwota
przyznanych świadczeń
Data posiedzenia
WKS
Wydziałowa Komisja Stypendialna nie przyznaje stypendium: socjalnego / zwiększenia stypendium socjalnego
(właściwe podkreślić).
Uzasadnienie…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................................................
Podpisy członków WKS
……………………………………………………..
pieczątka i podpis Przewodniczącego WKS
Siedlce, dnia …………………20….. r.
DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ W SPRAWIE STYPENDIUM:
socjalnego/zwiększenia stypendium socjalnego (właściwe podkreślić):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpisy członków OKS
……………………………………………
pieczątka i podpis Przewodniczącego OKS
Siedlce, dnia …………………20….. r.
•
właściwe podkreślić