2013-06-28_Wniosek o ubezpieczenie własne_WUW

WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA UBEZPIECZENIE POZA PAKIETEM ING LEASE (POLSKA) SP. Z O.O.
(„Wniosek”)
„Korzystający” na podstawie umowy leasingu *operacyjnego/finansowego nr ……………………zawartej z ING Lease (Polska) Sp. z o.o. jako „Finansującym”
(„Umowa Leasingu”) niniejszym zwraca się z prośbą do Finansującego o wyraŜenie zgody na ubezpieczenie przedmiotu leasingu objętego Umową Leasingu
stanowiącego własność Finansującego („Pojazd” lub „Pojazdy”) przez Korzystającego w zakresie i na zasadach określonych w Umowie Leasingu.
W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU PROSZĘ O PRZESŁANIE DOKUMENTÓW PO REJESTRACJI POJAZDU NA ADRES E-MAIL
……………………………………………………………………………………….Telefon kontaktowy Agenta/Brokera…………………………………………………………..
* Niewłaściwe skreślić
WARUNKI UBEZPIECZENIA: (postanowienia niniejszego Wniosku nie naruszają i nie zastępują postanowień Umowy Leasingu; w kwestiach nieuregulowanych we
Wniosku będą miały zastosowanie postanowienia Umowy Leasingu):
Ubezpieczenie AUTO CASCO
Pełny zakres ubezpieczenia AC+KR, bez wyłączeń
Zakres terytorialny ubezpieczenia:
Szkody powstałe na terytorium RP i innych państw Europy
Okres ubezpieczenia
Ubezpieczenie będzie zawarte na co najmniej roczne okresy i będzie utrzymywane przez Korzystającego
przez cały Okres Leasingu (zdefiniowany w umowie leasingu)
Warunki szczególne ubezpieczenia:
Wartość nowego pojazdu nabytego na terytorium RP potwierdzona fakturą zakupu nie ulega zmianie dla
celów umowy ubezpieczenia w okresie 6 miesięcy od daty wystawienia faktury.
Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po szkodzie.
Brak wyłączenia z tytułu wieku uŜytkownika pojazdu.
Warunki szczególne likwidacji szkód
Zniesiony udział własny we wszystkich szkodach,
brak potrąceń z tytułu amortyzacji części dla pojazdów do 5 roku eksploatacji włącznie.
Serwisowy wariant likwidacji szkód.
Forma płatności składki
jednorazowo - płatność składki w terminie wystawienia polisy *
Kraje byłego ZSRR
* ODROCZONE TERMINY PŁATNOŚCI NIE SĄ AKCEPTOWANE
Klauzula badań technicznych
Zakłady / Towarzystwa Ubezpieczeń akceptowane
przez ING Lease (Polska) Sp. z o.o.
Wymagana dla pojazdów osobowych powyŜej 3 roku eksploatacji.
Obligatoryjnie dla pojazdów innych niŜ osobowe bez względu na wiek pojazdu.
STU Ergo Hestia S.A., PZU S.A., TU Allianz Polska S.A., TUiR WARTA SA., TU COMPENSA S.A.,
Generali TU S.A., UNIQA TU S.A., GOTHAER TU S.A., BENEFIA TU S.A., Inter Risk S.A.,
(Finansujący zastrzega sobie moŜliwość jednostronnej zmiany powyŜszej listy)
Przebieg ubezpieczenia**
Ciągłość bezszkodowej jazdy:
AC od..........................do..........................; OC od..........................do..........................
Wysokość zastosowanych zniŜek do bieŜącej
oferty:
Liczba szkód w trakcie trwania ostatniej polisy:
AC ...............%, OC.............%
AC ……………, OC ………….
Liczba uŜytkowanych pojazdów……..
WYPEŁNIA BROKER/PRZEDSTAWICIEL TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWEGO:
Niniejszym potwierdzamy, Ŝe pojazd osobowy/cięŜarowy* marki ....................................................................., typ .................................................... rok produkcji
.............. VIN............................................................ o wartości netto/brutto* ................................................PLN przekazany przez Finansującego do uŜywania
Korzystającemu na zasadzie leasingu zostanie ubezpieczony w Zakładzie/Towarzystwie Ubezpieczeń .............................................................................w zakresie
OC i AC/KR na warunkach spełniających powyŜej określone wymogi. Pojazd jest wyposaŜony w zabezpieczenia zgodne z postanowieniami O.W.U., na podstawie
których zostanie wystawiona polisa AC. Łączna składka wyniesie ................................................PLN.
Data…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
podpis, pieczęć imienna Brokera / Przedstawiciela TU oraz pieczęć Zakładu/TU i numer telefonu osoby przygotowującej ofertę
ZOBOWIĄZANIA KORZYSTAJĄCEGO:
Korzystający zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia Auto Casco na rzecz Finansującego uwzględniającej wszystkie warunki określone powyŜej oraz
umowy obowiązkowego ubezpieczenia kierowców i pasaŜerów w związku z ruchem pojazdów zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o
ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
Jednocześnie Korzystający oświadcza, Ŝe w razie powstania szkody ubezpieczeniowej, wszelkie zastosowane przez wybrany Zakład/Towarzystwo ubezpieczeń
potrącenia, obniŜki naleŜnego odszkodowania ubezpieczeniowego, jak i wszelkie utrudnienia związane z likwidacją szkody i wypłatą odszkodowania nie będą
podstawą do jakichkolwiek naszych roszczeń wobec Finansującego.
Za obsługę ubezpieczenia zawartego poza pakietem ING Lease pobierana jest opłata zgodnie z Tabelą Opłat i Prowizji obowiązującą u Finansującego.
Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu wypełnionego i podpisanego wniosku o ubezpieczenie obce i kopii polisy OC oraz polisy
Auto-Casco zawartej najpóźniej w dniu rejestracji Pojazdu wraz z dowodem opłacenia składki ubezpieczeniowej przed wydaniem tablic rejestracyjnych
przez Finansującego.
W przypadku braku doręczenia polisy ubezpieczeniowej przez Korzystającego, Finansujący dokona ubezpieczenia Pojazdu, a kosztami obciąŜy
Korzystającego zgodnie z zapisami Umowy Leasingu.
** Korzystający przyjmuje do wiadomości, Ŝe w przypadku podania nieprawdziwych danych co do przebiegu ubezpieczenia, Zakład/Towarzystwo Ubezpieczeń ma
prawo do ponownej kalkulacji składki, w oparciu o poprawne dane o przebiegu ubezpieczenia, uzyskane od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. W
przypadku zaistnienia sytuacji, kiedy składka ulegnie zwiększeniu, Korzystający zobowiązuje się do uregulowania róŜnicy pomiędzy składką wpłaconą po zawarciu
umowy ubezpieczenia a składką ponownie skalkulowaną, w terminie 7 dni od pozyskania przez niego informacji o stwierdzonych nieprawidłowościach.
Korzystający zobowiązuje się, Ŝe bez zgody Finansującego nie dokona jakichkolwiek zmian w umowie ubezpieczenia, a w szczególności nie odstąpi od niej ani jej
nie wypowie. Zmiana podmiotu ubezpieczającego Pojazd dokonana za pisemną zgodą Finansującego nie wymaga zmiany Umowy Leasingu.
DECYZJA i PODPIS REZYDENTA UBEZPIECZENIOWEGO
Działającego w imieniu i na rzecz ING LEASE (POLSKA) Sp. z o.o.
DATA, PODPIS KORZYSTAJĄCEGO
_________________________________
_________________________________
* Niewłaściwe skreślić