2012 09

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA UBEZPIECZENIE POZA PAKIETEM ING LEASE (POLSKA) SP. Z O.O.
„Korzystający” na podstawie umowy leasingu *operacyjnego/finansowego nr ……………………zawartej z ING Lease (Polska) Sp. z o.o. jako „Finansującym”
(„Umowa Leasingu”) niniejszym zwraca się z prośbą do Finansującego o wyrażenie zgody na ubezpieczenie przedmiotu leasingu objętego Umową Leasingu
stanowiącego własność Finansującego („Pojazd”) przez Korzystającego w zakresie i na zasadach określonych w Umowie Leasingu.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia Wniosku proszę o przesłanie dokumentacji rejestracyjnej na adres e-mail
……………………………………………………………………………………….
WARUNKI UBEZPIECZENIA: (postanowienia niniejszego Wniosku nie naruszają i nie zastępują postanowień Umowy Leasingu; w kwestiach nieuregulowanych we
Wniosku będą miały zastosowanie postanowienia Umowy Leasingu):
Ubezpieczenie AUTO CASCO
Pełny zakres ubezpieczenia AC+KR, bez wyłączeń
Zakres terytorialny ubezpieczenia:
Szkody powstałe na terytorium RP i innych państw Europy oraz Algierii, Iranu, Iraku, Maroka, Izraela i
Kraje byłego ZSRR
Tunezji.
Okres ubezpieczenia
Ubezpieczenie będzie zawarte na co najmniej roczne okresy i będzie utrzymywane przez Korzystającego
przez cały Okres Leasingu (zdefiniowany w umowie leasingu)
Warunki szczególne ubezpieczenia:
Wartość nowego pojazdu nabytego na terytorium RP potwierdzona fakturą zakupu nie ulega zmianie dla
celów umowy ubezpieczenia w okresie 6 miesięcy od daty wystawienia faktury.
Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po szkodzie.
Brak wyłączenia z tytułu wieku użytkownika pojazdu.
Warunki szczególne likwidacji szkód
Zniesiony udział własny w szkodach,
brak potrąceń z tytułu amortyzacji części dla pojazdów do 5 roku eksploatacji włącznie.
Serwisowy wariant likwidacji szkód.
Forma płatności składki
*jednorazowo - płatność składki w terminie wystawienia polisy * ODROCZONE TERMINY PŁATNOŚCI NIE
SĄ AKCEPTOWANE
Klauzula badań technicznych
Wymagana dla pojazdów osobowych powyżej 3 roku eksploatacji.
Obligatoryjnie dla pojazdów innych niż osobowe bez względu na wiek pojazdu.
Zakłady / Towarzystwa Ubezpieczeń akceptowane
przez ING Lease (Polska)
Sp. z o.o.
STU Ergo Hestia S.A., PZU S.A., TU Allianz Polska S.A., TUiR WARTA SA., TU COMPENSA S.A.,
Generali TU S.A., UNIQA TU S.A.
Finansujący zastrzega sobie możliwość jednostronnej zmiany powyższej listy.
Posiadałem umowy ubezpieczenia przez: **
Liczba szkód w trakcie trwania w/w umów:
W tym liczba szkód w ciągu ostatnich 24 miesięcy
AC …………… lat, OC …………. lat
AC ……………, OC ………….
AC ……………, OC ………….
Liczba użytkowanych pojazdów……..
OFERTA ZAKŁADU/TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ:
Niniejszym potwierdzamy, że pojazd osobowy/ciężarowy* marki ....................................................................., typ .................................................... rok produkcji ..............
VIN............................................................ o wartości netto/brutto* ...........................PLN przekazany przez Finansującego do używania Korzystającemu na zasadzie
leasingu zostanie ubezpieczony w Zakładzie/Towarzystwie Ubezpieczeń ..............................................w zakresie OC i AC/KR na warunkach spełniających powyżej
określone wymogi. Pojazd jest wyposażony w zabezpieczenia zgodne z postanowieniami O.W.U., na podstawie których zostanie wystawiona polisa AC. Łączna składka
wyniesie ................................................PLN.
*W załączeniu przekazujemy: (i) ogólne warunki ubezpieczenia auto casco,
(ii) warunki szczególne ubezpieczenia auto casco.
……….………….........................................................................................................
Data,………………..
podpis, pieczęć imienna oraz pieczęć Zakładu/Towarzystwa Ubezpieczeń i numer telefonu osoby przygotowującej ofertę
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA KORZYSTAJĄCEGO:
Korzystający zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia Auto Casco na rzecz Finansującego uwzględniającej wszystkie warunki określone powyżej oraz
umowy obowiązkowego ubezpieczenia kierowców i pasażerów w związku z ruchem pojazdów zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o
ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.2003.124.1152 z późn. zm.)
Jednocześnie Korzystający oświadcza, że w razie powstania szkody ubezpieczeniowej, wszelkie zastosowane przez wybrany Zakład/Towarzystwo ubezpieczeń
potrącenia, obniżki należnego odszkodowania ubezpieczeniowego, jak i wszelkie utrudnienia związane z likwidacją szkody i wypłatą odszkodowania nie będą podstawą
do jakichkolwiek naszych roszczeń wobec Finansującego.
Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu wypełnionego i podpisanego wniosku o ubezpieczenie obce i kopii polisy OC oraz polisy AutoCasco zawartej najpóźniej do dnia rejestracji Pojazdu wraz z dowodem opłacenia składki ubezpieczeniowej przed wydaniem tablic rejestracyjnych przez
Finansującego.
Ponadto Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu kopii kontynuacji umowy ubezpieczenia wraz z dowodem opłacenia składki najpóźniej 7 (siedem)
dni przed początkiem każdego kolejnego okresu ubezpieczenia.
** Korzystający przyjmuje do wiadomości, że w przypadku podania nieprawdziwych danych co do przebiegu ubezpieczenia, zakład ubezpieczeń ma prawo do ponownej
kalkulacji składki, w oparciu o poprawne dane o przebiegu ubezpieczenia, uzyskane od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. W przypadku zaistnienia
sytuacji, kiedy składka ulegnie zwiększeniu, Korzystający zobowiązuję się do uregulowania różnicy pomiędzy składką wpłaconą po zawarciu umowy ubezpieczenia a
składką ponownie skalkulowaną, w terminie 7 dni od pozyskania przez niego informacji o stwierdzonych nieprawidłowościach.
Korzystający nieodwołalnie upoważnia Finansującego lub wskazanego przez Finansującego Brokera do zawarcia, zmiany, odstąpienia, wypowiedzenia, rozwiązania,
rozliczenia składek i dokonywania innych czynności w jego imieniu, a związanych z umową ubezpieczenia. Korzystający zrzeka się odwołania pełnomocnictwa z
przyczyn uzasadnionych treścią stosunku prawnego będącego podstawą udzielenia pełnomocnictwa. W przypadku braku terminowej zapłaty składki lub którejkolwiek
raty składki ubezpieczeniowej przez Korzystającego, Finansującemu przysługuje prawo do wykonania tego świadczenia, a Korzystający jest zobowiązany niezwłocznie
zwrócić Finansującemu wartość brutto takiego świadczenia. Korzystający zobowiązuje się, że bez zgody Finansującego nie dokona jakichkolwiek zmian w umowie
ubezpieczenia, a w szczególności nie odstąpi od niej ani jej nie wypowie. Zmiana podmiotu ubezpieczającego Przedmiot Leasingu dokonana za zgodą Finansującego
nie wymaga zmiany Umowy Leasingu.
DECYZJA I PODPIS REZYDENTA UBEZPIECZENIOWEGO
działającego w imieniu i na rzecz ING Lease (Polska) Sp. z o.o.
DATA, PODPIS KORZYSTAJĄCEGO
____________________
_____________________
* Niewłaściwe skreślić