Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

(pieczęć Wykonawcy)
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO
Do
EDF Polska CUW Sp. z o.o.
31-587 Kraków, ul. Ciepłownicza 1
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu sektorowym dotyczącym postępowania
prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na „Dostawę przegrzewaczy dla EDF
Kraków S.A.” :
MY NIŻEJ PODPISANI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
(w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie
zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców)
1. SKŁADAMY WNIOSEK
postępowaniu.
O
DOPUSZCZENIE
DO
UDZIAŁU
w
przedmiotowym
2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem
Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za
związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania.
3. OŚWIADCZAMY, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych na stronach od ___
do ___ niniejszy Wniosek oraz wszelkie załączniki do niego są jawne i nie zawierają
informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji.
4. OŚWIADCZAMY, iż załączony przez nas odpis z rejestru*/zaświadczenie o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej* jest aktualny, tj. zawiera informacje odpowiadające
stanowi faktycznemu na dzień złożenia Wniosku. Jednocześnie zobowiązujemy się
dostarczyć Pełnomocnikowi Zamawiającego informacje o zmianach danych ujawnionych
w tym dokumencie.
5. PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW**, uprawnionym do reprezentowania wszystkich
Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia
umowy* jest: _______________________________________________________
1/5
6. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować
na poniższy adres:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tel.___________________Fax_________________e-mail _____________________
7. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na ___ kolejno ponumerowanych
stronach.
8. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszego Wniosku są:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Uwaga:
** dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia;
* niepotrzebne skreślić.
__________________ dnia __ __ 2012 roku
_____________________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
2/5
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OŚWIADCZENIE
zgodnie z art. 22 i art. 44 ustawy PZP
(pieczęć Wykonawcy)
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie
Przetargu Ograniczonego na „Dostawę przegrzewaczy dla EDF Kraków S.A.”
oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
1.
Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania ich posiadania.
2.
Posiadania wiedzy i doświadczenia.
3.
Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia.
4.
Sytuacji ekonomicznej i finansowej.
__________________ dnia __ __ 2012 roku
____________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
3/5
ZAŁĄCZNIK NR 2
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie
Przetargu Ograniczonego na „Dostawę przegrzewaczy dla EDF Kraków S.A.”
oświadczamy, że brak podstaw do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego z powodu okoliczności określonych w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp
........................................dn. .................... 2012 r.
............................................................
(podpis Wykonawcy)
4/5
ZAŁĄCZNIK NR 3
(pieczęć Wykonawcy)
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie
Przetargu Ograniczonego na „Dostawę przegrzewaczy dla EDF Kraków S.A.”
oświadczamy, że nasza/e firma/konsorcjum zrealizowała/o, w okresie ostatnich 3 lat przed
upływem terminu składania Wniosków (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy,
to w tym okresie) następujące zamówienia związane z dostawą przegrzewaczy pary
o wydajności pary nie mniejszej niż 230t/h każde.
Osoba ze strony użytkownika mogąca
udzielić informacji na temat dostaw
Tytuł dostawy (z podaniem
wielkości wydajności kotła),
miejsce, zakres dostaw
Daty dostaw
Rodzaj
dostarczonych
przegrzewaczy
1
2
3
4
Nazwa i adres Użytkownika
....................................
dn. .................2012 r.
........................................................
(podpis Wykonawcy)
5/5