Śródkostne ubytki przyzębia

Artykuł pochodzi ze strony www.fmdental.pl
Śródkostne ubytki przyzębia: lepsze wyniki leczenia uzyskane przez
zastosowanie materiału kościozastępczego z kolagenową błoną
zaporową.
Dr. Birgit Wenz*
W nowym wieloośrodkowym badaniu klinicznym wykazano, Ŝe połączenie materiału
kościozastępczego (Bio-Oss
) oraz błony kolagenowej (Bio-Gide
) w terapii śródkostnych
ubytków przyzębia zapewnia wyŜszy sukces leczenia w porównaniu z klasyczną chirurgią
płatową. Terapia oparta na połączeniu materiału kościozastępczego z błoną kolagenową
dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania istotnego klinicznie poziomu przyczepu
łącznotkankowego. Wydaje się takŜe, Ŝe leczenie to jest mniej podatne na oddziaływanie
czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu oraz niekorzystna morfologia ubytku.
Która metoda lecznicza zapewnia najlepsze wyniki w regeneracji przyzębia? Która terapia naprawdę
daje istotne korzyści kliniczne? Nowe wieloośrodkowe badanie kliniczne przeprowadzone przez
Tonettiego oraz współpracowników sugeruje, Ŝe kombinacja materiału kościozastępczego oraz błony
kolagenowej jest jedną z najlepszych opcji terapeutycznych w leczeniu śródkostnych ubytków
przyzębia1. W piśmiennictwie znaleźć moŜna wiele kontrolowanych badań klinicznych, w których
wykazano, Ŝe zastosowanie błon kolagenowych lub materiałów biologicznych w porównaniu z
wykorzystaniem jedynie chirurgii płatowej zapewnia statystycznie istotną poprawę poziomu
przyczepu. JednakŜe, aŜ do chwili obecnej uwaŜano, Ŝe zastosowania tych terapii regeneracyjnych
przynosi jedynie mierne korzyści kliniczne 2 3. Często pojawiającym się przy zastosowaniu błon
kolagenowych lub białek substancji podstawnej szkliwa problemem klinicznym jest utrzymanie
przestrzeni w miejscu ubytku. Zapadnięcie się błony kolagenowej lub tkanek miękkich w obrębie
ubytku daje niezadowalające wyniki terapii regeneracyjnej. Problem ten moŜe nabrać szczególnego
znaczenia klinicznego w przypadku rozległego ubytku, lub w sytuacji, gdy brak jest otaczających
ścianek kostnych. TakŜe przy zastosowaniu terapii opierających się na wykorzystaniu pojedynczego
produktu regeneracja jest często ograniczona do przywierzchołkowego obszaru ubytku oraz
komponentów śródkostnych ubytku.
Kontrolowane wieloośrodkowe badanie kliniczne
W tej sytuacji międzynarodowa grupa badaczy skupiona wokół Maurizio Tonettiego, Pierpaolo
Cortelliniego oraz Niklausa Langa przeprowadziła duŜe badanie kliniczne, którego celem było
określenie, czy terapia oparta na połączeniu materiału kościozastępczego z błoną kolagenową moŜe
przynieść dodatkowe korzyści kliniczne. Przedstawiona koncepcja leczenia obejmuje wykorzystanie
materiału kościozastępczego o właściwościach osteokondukcyjnych w celu pobudzania tworzenia
kości oraz zapewnienia utrzymania przestrzeni w obrębie ubytku. Przykrywająca komórki błona
wykorzystywana jest w celu uzyskania bariery zabezpieczającej ubytek przed wnikaniem tkanek
miękkich i w ten właśnie sposób zapewnia bezproblemową regenerację utrzymujących ząb struktur
przyzębia, w skład których wchodzą cement, więzadło zębodołowe oraz kość. Materiały wybrane
przez grupę badaczy w tym badaniu to naturalny substytut kości Bio-Oss (Geistlich Biomaterials,
Wolhusen, Szwajcaria) oraz naturalna błona kolagenowa Bio-Gide (Geistlich Biomaterials,
Wolhusen, Szwajcaria). Oba te materiały zostały szeroko opisane w piśmiennictwie. Cechują się one
dobrymi wynikami stwierdzanymi w badaniach histologicznych tkanek ludzkich, a takŜe we
wcześniejszych badaniach klinicznych regeneracji przyzębia w zakresie śródkostnych ubytków
przyzębia.
KaŜdy periodontolog wykorzystuje w leczeniu swoją własną technikę chirurgiczną i nawet przy
zastosowaniu tej samej metody leczenia moŜe dawać to odmienne wyniki. W celu zminimalizowania
tych róŜnic Tonetti, Cortellini oraz Lang zaprojektowali kontrolowane wieloośrodkowe badanie
kliniczne, w którym wzięło udział dziesięciu periodontologów. W badaniu uczestniczyło 120
pacjentów z
cięŜkim
zapaleniem
przyzębia leczonych
w
prywatnych praktykach
periodontologicznych w Belgii, Niemczech, Grecji, Włoszech, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii oraz
Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej.
*
Dziennikarz naukowy oraz naukowiec zatrudniony w Geistlich Biomaterials, Szwajcaria.
1
Artykuł pochodzi ze strony www.fmdental.pl
Klasyczna chirurgia płatowa a zabiegi z wykorzystaniem połączenia materiału kościozastępczego
z błoną kolagenową
U wszystkich pacjentów włączonych do badania występowały głębokie na co najmniej 3 mm
śródkostne ubytki przyzębia w zakresie wyrostka zębodołowego w przestrzeniach
międzykoronowych. Ubytki obejmujące furkacje korzeni nie były włączane do badania. Pacjenci
naleŜący do grupy kontrolnej leczeni byli z wykorzystaniem klasycznej techniki płatowej
zachowującej brodawkę zębową oraz z oczyszczeniem chirurgicznym. W grupie aktywnego leczenia
ubytki były dodatkowo wypełnianie materiałem Bio-Oss oraz pokrywane błoną kolagenową BioGide. Warunkiem udziału w badaniu było stwierdzenie występowania u pacjenta co najmniej
dwóch do trzech milimetrów zrogowaciałego dziąsła, tak aby moŜliwe było planowe zamknięcie
rany. Osoby palące powyŜej 20 papierosów dziennie były wyłączone z udziału w badaniu. Wszyscy
pacjenci przeszli przedzabiegową fazę higieny. Stwierdzany następnie wskaźnik krwawienia mógł
wynosić maksymalnie 25%.
Jako parametry kliniczne poddawane ocenie przed zabiegiem oraz jeden rok po zabiegu
wykorzystano pomiar głębokości kieszonek patologicznych (probing pocket depth – PPD) oraz recesji
dziąseł. Poziom przyczepu klinicznego (clinical attachment level – CAL) został wyliczony z sumy
głębokości kieszonek oraz recesji dziąseł.
W jaki sposób uzyskano pewność, Ŝe lekarze praktycy osiągać będę taką samą powtarzalność
wyników pomiarów klinicznych w przypadku takiego samego ubytku? Grupa badaczy spotkała się w
celu zapewnienia porównywalnej kalibracji pomiarów. Lekarze praktycy ćwiczyli pomiary
parametrów klinicznych oraz ocenę anatomii ubytku aŜ do czasu, gdy kaŜdy z badaczy osiągnął
zadowalającą powtarzalność wyników pomiarów.
Wpływ czynników ryzyka
We wcześniejszych badaniach grupa robocza zidentyfikowała liczne czynniki związane z pacjentem,
które mogą wpływać na wynik terapii regeneracyjnej. Tak więc zwiększony wskaźnik krwawienia
stwierdzany w momencie rozpoczęcia leczenia przekładał się na gorsze wyniki terapii
regeneracyjnej. Wskaźnik krwawienia wydaje się wskazywać na przetrwałą infekcję przyzębia, która
moŜe opóźniać procesy regeneracyjne w obrębie ubytku. TakŜe głębokość kieszonek dziąsłowych
przed zabiegiem operacyjnym jest ściśle związana z poprawą poziomu przyczepu. Oznacza to, Ŝe
jeŜeli ubytek jest rozległy, moŜna osiągnąć duŜą poprawę poziomu przyczepu.
W odróŜnieniu od wyników wcześniejszych badań, a takŜe ku zdziwieniu Tonettiego oraz jego
współpracowników, w najnowszym badaniu nie stwierdzono istotnego wpływu ani morfologii ubytku,
ani umiarkowanego palenia tytoniu (poniŜej 20 papierosów dziennie) na kliniczne wyniki terapii.
Fakt czy pacjent pali papierosy, czy nie, nie miał wpływu na poprawę poziom przyczepu w sytuacji,
gdy w leczeniu zastosowano połączenie materiału kościozastępczego z błoną kolagenową. TakŜe bez
wpływu na wyniki leczenia był fakt, czy ubytek był otoczony przez ścianki kostne, czy teŜ nie. Na
podstawie tych obserwacji klinicznych Tonetti i wsp. postawili hipotezę, Ŝe pewne czynniki ryzyka w
mniejszym stopniu wpływają na wyniki leczenia z wykorzystaniem Bio-Oss® oraz Bio-Gide®, niŜ na
wyniki leczenia przy zastosowaniu innych metod terapeutycznych.
Zastosowanie połączenia materiału kościozastępczego z błoną kolagenową zapewnia lepsze
wyniki leczenia
JednakŜe głównym wynikiem omawianego badania było stwierdzenie, Ŝe leczenie oparte na
połączeniu materiału kościozastępczego z błoną kolagenową zapewnia wyŜsze prawdopodobieństwo
uzyskania sukcesu terapeutycznego w porównaniu z samą chirurgią płatową. W grupie, w której
uŜyto materiał Bio-Oss® w połączeniu z błoną Bio-Gide®, prawdopodobieństwo uzyskania
zwiększenie poziomu przyczepu łącznotkankowego wynoszące przynajmniej 4 mm było dwukrotnie
wyŜsze, tak więc terapia ta zapewniała istotne korzyści kliniczne. Z drugiej strony,
prawdopodobieństwo niepowodzenia terapii (poprawa CAL wynosząca jedynie 0 – 1 mm) było
dwukrotnie niŜsze. WyraŜając to wartościami bezwzględnymi, po jednym roku od zabiegu w grupie,
w której zastosowano połączenie materiału kościozastępczego z błoną kolagenową, stwierdzono
statystycznie istotnie większy wzrost wartości określających kliniczny poziom przyczepu
łącznotkankowego w porównaniu z grupą kontrolną. W innym kontrolowanym badaniu klinicznym
prowadzonym przez Sculeana oraz współpracowników uzyskano podobne wyniki. Badacze ci równieŜ
porównywali terapię opartą na połączeniu materiału Bio-Oss® z błoną kolagenową (Bio-Gide®) z
konwencjonalną chirurgią płatową4. Po jednym roku od zabiegu pacjenci, u których zastosowano
leczenie oparte na połączeniu materiału kościozastępczego z błoną kolagenową, cechowali się
2
Artykuł pochodzi ze strony www.fmdental.pl
istotnie większą redukcją głębokości kieszonek patologicznych oraz zasadniczym zwiększeniem
poziomu przyczepu łącznotkankowego w porównaniu z grupą kontrolną. U wszystkich pacjentów w
grupie leczonej terapią opartą na połączeniu materiału kościozastępczego z błoną kolagenową, czyli
u 100 procent pacjentów, stwierdzono istotne zwiększenie poziomu przyczepu łącznotkankowego
wynoszące minimum 3 mm, podczas gdy w grupie kontrolnej miało to miejsce jedynie u 29 procent
pacjentów. Tak więc dzięki klasycznej chirurgii płatowej u 71 procent pacjentów uzyskać moŜna
jedynie marginalną poprawę poziomu przyczepu łącznotkankowego wynoszącą od 0 do 2 mm.
Na podstawie danych pochodzących z przytoczonych powyŜej badań połączenie materiału
kościozastępczego (Bio-Oss®) oraz błony kolagenowej (Bio-Gide®) wydaje się być obecnie jedną z
najlepszych opcji terapeutycznych w leczeniu śródkostnych ubytków przyzębia.
Opisy ilustracji:
Rycina 1: Prawdopodobieństwo uzyskania istotnego klinicznie zwiększenia poziomu przyczepu
łącznotkankowego jest dwukrotnie wyŜsze w grupie leczonej z wykorzystaniem połączenia materiału
kościozastępczego z błoną kolagenową (Bio-Oss oraz Bio-Gide). Procent pacjentów, u których po
jednym roku od zabiegu stwierdzono przynajmniej 4 mm wzrost wartości określających poziom
przyczepu łącznotkankowego. (Tonetti i wsp., 2004).
Rycina 2: U wszystkich pacjentów leczonych z wykorzystaniem połączenia materiału
kościozastępczego z błoną kolagenową (Bio-Oss® oraz Bio-Gide®) osiągnięto przynajmniej 3 mm
zwiększenie poziomu przyczepu łącznotkankowego. W grupie kontrolnej u 71% pacjentów
stwierdzono przyrost wynoszący jedynie 2 mm lub mniejszy. (Sculean i wsp., 2003).
1
Tonetti M.S., Cortellini P., Lang N.P., et al.: Clinical outcomes following treatment of human intrabony defects
with GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomised controlled clinical trial. J.
Clin. Periodontol. 2004; 31: 770 – 776.
2
Needleman I., Tucker R., Giedrys-Leeper E., Worthington H.: A systematic review of Guided Tissue
Regeneration for periodontal infrabony defects. J. Periodontal Research. 2002; 37: 380 – 388.
3
Trombelli L., Heitz-Mayfield L.H., Needleman I., Moles D., Scabbia A.: A systematic review of graft materials and
biological agents for periodontal introsseous defect. J. Clinical Periodontology. 29 (Supp. 3): 117 – 135,
discussion 160 – 162.
4
Sculean A., Berakdar M., Chiantella G.C., Donos N., Arweiler N.B., Breux M.: Healing of intrabony defects
following treatment with a bovine-derived xenograft and collagen membrane. A controlled clinical study. J. Clin
Periodontol. 2003; 30: 73-80.
3