Formularz ofertowy - Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
…………………………….
Załącznik Nr 13 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy)
Formularz ofertowy
Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić
wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej itp.)
.................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
Tel. ....................................
Fax. .......................................... e-mail …………………………………
NIP: ................................................................ REGON: ......................................................................
Oferta na dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego
(RIS), Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem
autorskim, integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym
(HIS Infomedica), dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia
wszystkich warunków zawartych w SIWZ.
2. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku
wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez
Zamawiającego.
3. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z całkowitą realizacją
przedmiotu zamówienia opisanego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4. Oświadczamy iż w dniu ………………….. wnieśliśmy wadium w formie ………………………..
5. Oświadczamy, iż zamierzamy / nie zamierzamy* (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie
części zamówienia podwykonawcom – jeśli dotyczy należy podać części zamówienia, których
wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom – art. 36 ust. 4 ustawy Pzp):
A) …………………………………………………………………………………………………
B) …………………………………………………………………………………………………
Oświadczamy, że w przypadku powierzenia części przedmiotu zamówienia podwykonawcom,
za ich działania i zaniechania odpowiadamy jak za własne działania i zaniechania.
6. Oświadczamy, że w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia
należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto najpóźniej w dniu
podpisania umowy.
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 1 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
7. Ze strony Wykonawcy osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie realizacji umowy jest:
................................................., tel.: ............................................................
8. Autoryzowany serwis gwarancyjny dla ………………………………………… (wpisać wyrób):
nazwa firmy ……………………………………………………tel. ……….…………………..……
9. Autoryzowany serwis gwarancyjny dla ……………………………...…………… (wpisać wyrób):
nazwa firmy ……………………………………………………tel. ……….……………………..…
Nazwa Banku oraz nr konta Wykonawcy:
.................................................................................................................................................................
Oferujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu i na warunkach określonych
w SIWZ za kwotę:
Lp.
1
Przedmiot zamówienia
NETTO
BRUTTO
Wynagrodzenie za wykonanie 5 etapów:
1.1 I Etap:
Dostawa wymaganych licencji modułów RIS i PACS,
wykonanie okablowania sieciowego i dostawa urządzeń
sieciowych. Odbiór licencji zgodnie z załącznikiem nr 1
do umowy.
1.2 II Etap:
Dostawa sprzętu serwerowego, stacji do RIS, drukarki
kodów kreskowych, czytników kodów kreskowych,
skanera płaskiego i duplikatora
1.3. III Etap:
Wdrożenie i konfiguracja zgodnie z wymaganiami
z załącznika nr 10, 11 do SIWZ
1.4. IV Etap:
Integracja z systemami szpitalnymi zgodnie
z wymaganiami z załącznika nr 8, 9 do SIWZ oraz
dostawa stacji diagnostycznych
1.5. V Etap:
Dostawa DICOM Worklist do aparatów USG, dostawa
negatoskopów cyfrowych, dostawa stacji roboczych oraz
dostawa systemu monitorowania parametrów
środowiskowych w serwerowni oraz systemu zarządzania
energią
2
Wynagrodzenie za pełnienie nadzoru autorskiego
OGÓLNA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 2 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
Wynagrodzenie z tytułu pełnienia nadzoru autorskiego nie może przekroczyć 1% wartości brutto
zamówienia.
Ogólna wartość zamówienia:
Słownie NETTO: ……………………………………………………………………………………….
Słownie BRUTTO: ………………………………………………………………………………….…
Szczegółowa oferta cenowa
Lp.
Przedmiot
Ilość w szt.
Cena jedn.
Stawka
Cena jedn.
zamówienia
(jeśli dotyczy)
netto w zł
VAT
brutto
1
Licencja – moduł RIS
2
Licencja – moduł
---------------------------------
PACS
3
Producent
Wdrożenie
i konfiguracja
-----------------
RIS/PACS
4
Integracja z systemami
-----------------
szpitalnymi
5
Stacje do RIS
6
Drukarka kodów
kreskowych
7
Czytnik kodów
kreskowych
7
1
10
8
Skaner płaski
1
9
Duplikator
1
10
Serwer RIS
1
11
Serwer PACS
1
12
Macierz
13
UPS
14
Szafa rack
1
1
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 3 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
15 DICOM Worklist do
aparatów USG
2
16
Negatoskopy cyfrowe
3
17
Stacje diagnostyczne
3
18
Okablowanie
19
Urządzenia sieciowe
20
System monitorowania
------------------
--------
-----------------
4
parametrów
------------------
środowiskowych
w serwerowni
21
System zarządzania
------------------
energią
22
Stacje robocze
30
......................................dnia.............................
Miejscowość
....…………….........................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 4 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
Załącznik nr 14 do SIWZ
..........................................
pieczęć Wykonawcy
O Ś WI AD C Z E N I E W YK O N A WC Y
Pełna nazwa i adres Wykonawcy (wpisać podmiot, dla którego składane jest oświadczenie):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu
Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim,
integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica),
dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus
zgodnie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) oświadczam, że na dzień składania ofert spełniamy warunki
udziału w postępowaniu, tj. warunki dotyczące:
a. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
b. posiadania wiedzy i doświadczenia;
c. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia;
d. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
......................................dnia.............................
Miejscowość
....…………….........................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 5 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
Załącznik nr 17 do SIWZ
..........................................
pieczęć Wykonawcy
O Ś WI AD C Z E N I E W YK O N A WC Y/ P O D W Y K O N A WC Y
Pełna nazwa i adres Wykonawcy (wpisać podmiot, dla którego składane jest oświadczenie):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu
Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim,
integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica),
dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus
zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r.
w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form,
w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 r., poz. 231) oświadczam, że na dzień
składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(tj.: Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.)
......................................dnia.............................
Miejscowość
....…………….........................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 6 z 7
Oznaczenie sprawy: 118/IJ/2013
Załącznik nr 18 do SIWZ
..........................................
pieczęć Wykonawcy
I N FO R MA C J A W Y K O N A W C Y
Pełna nazwa i adres Wykonawcy, dla którego składane jest oświadczenie:
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych
przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu
Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim,
integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica),
dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus
oświadczam, iż na dzień składania ofert:
1. należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.) i przedkładam listę podmiotów
należących do grupy kapitałowej;
2. nie należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.)
* - niepotrzebne skreślić
......................................dnia.............................
Miejscowość
....…………….........................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Tel. (022) 502-20-00
Fax (022) 502-21-39
e-mail: [email protected]
www.dzieciatkajezus.pl
Strona 7 z 7