wniosek

………………………………, dnia ……………………
..................................................................................
(imiona i nazwiska wnioskodawców)
..................................................................................
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji, jeżeli inny)
.................................................................................
.................................................................................
(nr telefonu)
.................................................................................
(adres e-mail)
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w …………………………………………………..
(miasto w Polsce)
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu małżeństwa do polskich ksiąg stanu cywilnego
Proszę o wpisanie do polskiego rejestru stanu cywilnego małżeństwa Państwa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zagraniczny dokument stanu cywilnego został sporządzony w ……………………………………………………………
(miasto i kraj)
I. Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
Data zawarcia małżeństwa: …………………………………………………………..
Miejsce zawarcia małżeństwa : ……………………………….......................
II. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
Mężczyzny: …………………………………………………………………
Kobiety: ………………………………………………………………………
Dzieci: ………………………………………………………………………….
III. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo – UWAGA: należy uzupełnić wszystkie rubryki:
Mężczyzna
Kobieta
Nazwisko w chwili zawarcia
małżeństwa
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
(dotyczy kobiety i mężczyzny)
Stan cywilny (kawaler, panna,
1
rozwiedziony/a, wdowiec/a)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
IV. Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo - UWAGA: należy uzupełnić
wszystkie rubryki :
Mężczyzna
Kobieta
Nazwisko ojca
Nazwisko rodowe ojca
Imię (imiona) ojca
Nazwisko matki
Nazwisko rodowe matki
Imię (imiona) matki
UWAGA: Do polskiego aktu stanu cywilnego zostaną wpisane wyłącznie dane zawarte w wyciągu z
systemu ewidencji ludności w Finlandii. Dane niewystępujące w wyciągu lub zapisane bez polskich
znaków diakrytycznych można uzupełnić, sprostować lub dostosować ich pisownię na podstawie
innych załączonych dokumentów (np. polskie akty urodzenia, fińskie świadectwo małżeństwa).
V. Proszę o uzupełnienie aktu o:
Miejsce zawarcia małżeństwa
Nazwisko rodowe mężczyzny
Nazwisko rodowe kobiety
Miejsce urodzenia mężczyzny
Miejsce urodzenia kobiety
Nazwisko ojca mężczyzny
Nazwisko ojca kobiety
Nazwisko rodowe ojca mężczyzny
Nazwisko rodowe ojca kobiety
Imię (imiona) ojca mężczyzny
Imię (imiona) ojca kobiety
Nazwisko matki mężczyzny
Nazwisko matki kobiety
Nazwisko rodowe matki mężczyzny
Nazwisko rodowe matki kobiety
Imię (imiona) matki mężczyzny
Imię (imiona) matki kobiety
Inne:
Inne:
Inne:
VI. Proszę o sprostowanie aktu lub dostosowanie pisowni:
Miejsca zawarcia małżeństwa
Nazwiska mężczyzny
Nazwiska kobiety
Nazwiska rodowego kobiety
Inne:
Imienia (imion) mężczyzny
Imienia (imion) kobiety
Miejsca urodzenia mężczyzny
Miejsca urodzenia kobiety
Inne:
2
Do wniosku załączam następujące dokumenty (niepotrzebne skreślić):
1 .Wyciąg z systemu ewidencji ludności w finlandii (fin.: Ote Väestötietojärjestelmästä, ang.: Extract
from the Population Information System in Finland) wraz z tłumaczeniem.
2. Świadectwo małżeństwa (fin.: Vihkimistodistus) – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem
wraz z tłumaczeniem.
3. Polski akt urodzenia mężczyzny – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
4. Polski akt urodzenia kobiety – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że załączony akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
.........................................................
(podpis mężczyzny)
…………..…...……………………………………..
(podpis kobiety)
3