1 ………………………………, dnia

………………………………, dnia ……………………
..................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/ów)
..................................................................................
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji, jeżeli inny)
.................................................................................
.................................................................................
(nr telefonu)
.................................................................................
(adres e-mail)
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w …………………………………………………..
(miasto w Polsce)
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu małżeństwa do polskich ksiąg stanu cywilnego
Proszę o wpisanie do polskiego rejestru stanu cywilnego małżeństwa Państwa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zagraniczny dokument stanu cywilnego został sporządzony w ……………………………………………………………
(miasto i kraj)
I. Dane dotyczące zawarcia małżeństwa:
Data zawarcia małżeństwa: …………………………………………………………..
Miejsce zawarcia małżeństwa : ……………………………….......................
II. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
Mężczyzny: …………………………………………………………………
Kobiety: ………………………………………………………………………
Dzieci: ………………………………………………………………………….
III. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo – UWAGA: należy uzupełnić wszystkie rubryki:
Mężczyzna
Kobieta
Nazwisko w chwili zawarcia
małżeństwa
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
(dotyczy kobiety i mężczyzny)
Stan cywilny (kawaler, panna,
rozwiedziony/a, wdowiec/a)
1
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
IV. Dane dotyczące rodziców osób zawierających małżeństwo - UWAGA: należy uzupełnić
wszystkie rubryki :
Mężczyzna
Kobieta
Nazwisko ojca
Nazwisko rodowe ojca
Imię (imiona) ojca
Nazwisko matki
Nazwisko rodowe matki
Imię (imiona) matki
UWAGA: Do polskiego aktu stanu cywilnego zostaną wpisane wyłącznie dane zawarte w wyciągu z
systemu ewidencji ludności w Finlandii. Dane niewystępujące w wyciągu lub zapisane bez polskich
znaków diakrytycznych można uzupełnić, sprostować lub dostosować ich pisownię na podstawie
innych załączonych dokumentów (np. polskie akty urodzenia, fińskie świadectwo małżeństwa).
V. Proszę o uzupełnienie aktu o:
Miejsce zawarcia małżeństwa
Nazwisko rodowe mężczyzny
Nazwisko rodowe kobiety
Miejsce urodzenia mężczyzny
Miejsce urodzenia kobiety
Nazwisko ojca mężczyzny
Inne:
Nazwisko ojca kobiety
Nazwisko rodowe ojca mężczyzny
Nazwisko rodowe ojca kobiety
Imię (imiona) ojca mężczyzny
Imię (imiona) ojca kobiety
Inne:
Inne:
VI. Proszę o sprostowanie aktu lub dostosowanie pisowni:
Miejsca zawarcia małżeństwa
Nazwiska mężczyzny
Nazwiska kobiety
Nazwiska rodowego kobiety
Inne:
Imienia (imion) mężczyzny
Imienia (imion) kobiety
Miejsca urodzenia mężczyzny
Miejsca urodzenia kobiety
Inne:
2
Do wniosku załączam następujące dokumenty (niepotrzebne skreślić):
1 .Wyciąg z systemu ewidencji ludności w finlandii (fin.: Ote Väestötietojärjestelmästä, ang.: Extract
from the Population Information System in Finland) wraz z tłumaczeniem.
2. Świadectwo małżeństwa (fin.: Vihkimistodistus) – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem
wraz z tłumaczeniem.
3. Polski akt urodzenia mężczyzny – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
4. Polski akt urodzenia kobiety – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że załączony akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
.........................................................
…………..…...……………………………………..
(podpis wnioskodawcy/ów)
3