Wniosek - Gmina Narol

(Załącznik nr 2 do regulaminu)
Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej
beneficjentów ostatecznych
projektu pn.: „Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie
Narol” realizowanego przez Gminę Narol w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna
Gospodarka, oś priorytetowa 8 „Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności
gospodarki”, działanie 8.3 „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion”.
Beneficjent Ostateczny po zakwalifikowaniu do grupy docelowej otrzymuje
zestaw komputerowy z podłączeniem do internetu i drukarkę zgodnie
z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w niniejszym projekcie.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY – (tj. pełnoletni wnioskodawca lub w przypadku
dzieci i młodzieży do lat 18 jego rodzic lub opiekun prawny)
DANE PERSONALNE
Imię:
Miejscowość
Nazwisko
Kod pocztowy:
Data urodzenia
-
Poczta
PESEL
Płeć:
ADRES ZAMIESZKANIA
żeńska
męska
Dowód Osobisty: Seria i numer
wydany przez Burmistrza MiG Narol
Ulica
Nr domu/mieszkania
/
Telefon kontaktowy
dnia
DANE DOTYCZĄCE BEZPOŚREDNIEGO BENEFICJENTA PROJEKTU
(wypełnia się w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest rodzic lub opiekun prawny)
DANE PERSONALNE
ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość
Imię:
Nazwisko
Kod pocztowy:
Data urodzenia
Poczta
PESEL
Płeć:
-
żeńska
męska
Ulica
Nr domu/mieszkania
/
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
NAZWA I ADRES SZKOŁY BEZPOŚREDNIEGO BENEFICJENTA (jeśli dotyczy)
Pełna nazwa szkoły:...............................................................................................klasa:…......
Rodzaj szkoły: szkoła podstawowa
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
Kod Pocztowy:
-
Miejscowość....................................................................................................
Ulica.....................................................Nr domu..........
Województwo..................................................................................................
Powiat...................................................Gmina................................................
2. Grupa docelowa
Przynależność do grupy docelowych mogących ubiegać się o wsparcie:
trudna sytuacja materialna (gospodarstwo domowe korzysta ze wsparcia w
ramach systemu pomocy społecznej lub korzysta z systemu świadczeń
rodzinnych)*
dziecko/uczeń korzysta ze stypendiów socjalnych
osoba/rodzic samotnie wychowujący dzieci
niepełnosprawność wnioskodawcy /znaczna lub umiarkowana lub z orzeczeniem równoważnym/
rodzina zastępcza
3.
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe
nie posiada komputera i dostępu do internetu.
posiada komputer i dostęp do internetu.
……………………………
Podpis Wnioskodawcy
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
3. Oświadczenie o składzie rodziny
Ja niżej podpisany (a) ……………………………………………………………………...
(imię i nazwisko wnioskodawcy) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
L.p.
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
Wiek
Czy pobiera
Naukę
Tak/nie
1
2
3
4
5
6
7
8
………………………………………………………….
/miejscowość, data/
/czytelny podpis wnioskodawcy/
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Oświadczenie
Oświadczenia uczestnika:
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do
prawidłowej realizacji projektu.
3.Oświadczam,
że
zostałem/zostałam
poinformowany/poinformowana,
że
niniejszy
projekt
jest
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., Dz. U. nr 133 poz. 863, wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka* dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji
i ewaluacji projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych
przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub
usunięcia.
6. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn „Internet w Naszym Zasięgu Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol”.
7. Oświadczam, iż zamieszkuję i jestem zameldowany(-a) na terenie objętym zasięgiem Projektu, tj. w Gminie
Narol.
………………………………………………………….
/miejscowość, data/
/czytelny podpis wnioskodawcy/
Załączniki do wniosku:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Deklaracja uczestnictwa w projekcie.
Zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu potwierdzające, iż
potencjalny Beneficjent Ostateczny zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium
dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych (jeśli dotyczy).
Zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu potwierdzające, iż
potencjalny Beneficjent Ostateczny zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium
dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej (jeśli dotyczy).
Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
(tylko w sytuacji gdy wnioskodawca nie korzysta ze wsparcie w systemie pomocy społecznej lub
świadczeń rodzinnych).
Opinia dyrektora szkoły ucznia rekomendowanego do udziału w projekcie (jeśli dotyczy)
Postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej – dotyczy rodzin zastępczych.
Opinia Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu rekomendująca do udziału w
projekcie.
Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym - dot. osób
niepełnosprawnych (jeśli dotyczy).
Decyzja o przyznaniu stypendium socjalnego - dot. dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji
materialnej (jeśli dotyczy).
*niepotrzebne skreślić
(załącznik nr 3 do regulaminu),
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie
Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
.....................................................................................................................................................
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
legitymujący(a) się dowodem osobistym …………………………………………………………..
(seria i nr)
niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
Miejsce
pracy/nauki
Średni
miesięczny
dochód netto
WNIOSKODAWCA
1
2
3
4
5
6
7
Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego
członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za
ostatni
miesiąc
poprzedzający
miesiąc
złożenia
formularza
zgłoszeniowego
–
wynosi ............................................zł
(słownie złotych:……………............….......................................................................).
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
……………………………………………………..
……………………………………………………………
/miejscowość, data/
/czytelny podpis Wnioskodawcy/*
INFORMACJA
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto:
łączny dochód netto
przeciętny miesięczny dochód netto = ---------------------------------------------------------liczba osób w gospodarstwie domowym
1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium
szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej (Dz. U. 2009.175.1362) tj.:
• Osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 351 zł.
•
Rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie.
2. Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 504,00 zł lub
583,00 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku rodzinnego
przysługuje:
• Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka,
•
Opiekunowi faktycznemu dziecka,
•
Osobie uczącej się.
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2)
składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
3)
kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń
w naturze.
4. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów
np.:
• zaświadczenie o zarobkach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
•
odcinek od renty lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku)
•
zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha
przelicz. odpowiada 207,00 zł miesięcznie w przypadku wsparcia w ramach systemu pomocy
społecznej, 189,83 zł - 1 ha przeliczeniowy w przypadku otrzymywania wsparcia w ramach
systemu świadczeń rodzinnych)
•
zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto
•
oświadczenie z pracy dorywczej
•
decyzja lub zaświadczenie z MGOPS-u o pobieraniu świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych
•
decyzję o pobieraniu stypendium szkolnego
Załącznik nr 4 do regulaminu
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
...................................
(pieczęć firmowa)
Narol, dn. ………...……
ZAŚWIADCZENIE
Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Narolu zaświadcza, iż
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………… zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium
dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych
Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu pn: „Internet
w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol”.
…………………………..
(podpis i pieczęć)
Załącznik nr 5 do regulaminu
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
...........................................
(pieczęć firmowa)
Narol, dn. ………...……
ZAŚWIADCZENIE
Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Narolu zaświadcza, iż
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………… zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium
dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej
Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu pn: „Internet
w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol”.
…………………………..
(podpis i pieczęć)
Załącznik nr 6 do regulaminu
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
………………………………….
(pieczęć firmowa)
……………...…………………..
(miejscowość i data)
OPINIA MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY
SPOŁECZNEJ W NAROLU
W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Internet w Naszym Zasięgu –
Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol”
Pana/Pani*
……………….………………………………….………….……………………
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania
rekomenduję
……………….……………………………………….………….……………………
imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania
do udziału w w/w projekcie.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………….
……………………………..
(podpis i pieczęć)
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 7 do regulaminu
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
………………………………….
(pieczęć szkoły)
……………...…………………..
(miejscowość i data)
OPINIA DYREKTORA SZKOŁY
W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Internet w Naszym Zasięgu –
Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol”
Pana/Pani*
……………….………………………………….………….……………………
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania
rekomenduję
……………….……………………………………….………….……………………
imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania
do udziału w w/w projekcie.
Uczeń ……………….….........…………… otrzymuje/nie otrzymuje* stypendium socjalne.
imię i nazwisko ucznia
Średnia ocena ucznia za rok szkolny 2011/2012 wynosi ……………........
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………….
……………………………..
(podpis i pieczęć)
*niepotrzebne skreślić
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka