doc3.3. Rehabilitacja kardiologiczna
download 
Reklamacja Transkrypt
3.3. Rehabilitacja kardiologiczna
70 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny 3.3. Rehabilitacja kardiologiczna Chorzy po incydentach wieńcowych i zabiegach kardiochirurgicznych wymagają rehabilitacji kardiologicznej. Jest to jedyna ujęta w ramy organizacyjne forma fizjoterapii w chorobach kardiologicznych uwzględniana, choć w niedostatecznym stopniu, przez instytucję finansującą usługi medyczne. Rehabilitacja ta w przypadkach przebiegających z powikłaniami i wymagających ciągłego nadzoru chorych prowadzona jest w warunkach szpitalnych na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w sanatoriach. Według obecnie obowiązujących przepisów tacy chorzy przyjmowani są na rehabilitację do 14. dnia od wyjścia z oddziałów kardiologii interwencyjnej i do 42. dnia od wypisania z oddziału kardiochirurgicznego. Turnusy rehabilitacyjne po zawale z uniesieniem odcinka ST i po zabiegach kardiochirurgicznej rewaskularyzacji lub operacjach zastawkowych trwają do 4 tygodni, natomiast po koronaroplastyce z założeniem stentu, ostrym incydencie wieńcowym bez koronaroplastyki i po operacjach kardiochirurgicznych bez sternotomii do 2 tygodni. W niepowikłanych przypadkach, stanowiących zdecydowaną większość, można zastosować rehabilitację ambulatoryjną (rehabilitacja dzienna), a nawet w domu, jeśli dysponuje się odpowiednimi urządzeniami telemetrycznymi i sprawnym systemem łączności z ośrodkiem koordynującym. Taka rehabilitacja może być prowadzona latami i praktycznie powinna stać się naturalną składową nowego prozdrowotnego stylu życia chorego. 3.3.1. Zespół rehabilitacyjny – skład, cele i zadania Rehabilitacja kardiologiczna to wielokierunkowe działanie podejmowane dla osiągnięcia możliwie najlepszego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego chorych, tak aby mogli oni, w miarę możliwości, powrócić do pełnienia dotychczasowych ról społecznych i pracy zarobkowej. To ostatnie stwierdzenie w warunkach polskich ma szczególnie istotne znaczenie ze względu na rekordowo wysoki w stosunku do innych krajów europejskich odsetek rent chorobowych i dość rozpowszechnione przekonanie społeczne, że przebyty incydent wieńcowy, mimo skutecznego leczenia i pomyślnych wyników rehabilitacji, stanowi uzasadnienie do pobierania renty. Modelowy zespół terapeutyczny realizujący program rehabilitacji kardiologicznej powinien się składać z lekarza kardiologa, fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa, socjologa i pielęgniarek. Kardiolog jako szef zespołu odpowiedzialny jest za ocenę lekarską stanu chorego, farmakoterapię, planowanie i interpretację badań diagnostycznych oraz kwalifikowanie chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji. Domeną fizjoterapeuty jest stosowanie kontrolowanego wysiłku fizycznego w celach leczniczych według opisanych powyżej zasad. To bardzo istotna składowa rehabilitacji kardiologicznej, gdyż, jak już wspomniano, tego typu wysiłek fizyczny, Fizjoterapia - Olszewski.indd 70 2011-04-29 10:25:47 Fizjoterapia w kardiologii 71 uprawiany systematycznie i w odpowiednio długim czasie, wykazuje działanie podobne do leków stosowanych w kardiologii (beta-blokery, statyny). Z powyższych względów wielu autorów uważa ten element rehabilitacji kardiologicznej za najważniejszy. Korzyści wynikające z systematycznej aktywności fizycznej nie mogą być pełne u osoby z nadwagą i otyłością oraz nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi. Z doświadczeń lekarzy zajmujących się leczeniem otyłości wynika, że redukcję masy ciała najskuteczniej osiąga się, kojarząc ćwiczenia fizyczne z niskokaloryczną, dobrze zbilansowaną dietą. Stąd duże pole do działania dla dietetyka. Rola psychologa jest ważna z kilku powodów. Dość często zawały serca i ostre incydenty wieńcowe dotyczą ludzi stosunkowo młodych, aktywnych zawodowo, nierzadko na kierowniczych stanowiskach. Choroba uznawana jest przez większość z nich za katastrofę życiową zarówno w sensie zawodowym, jak i rodzinnym. Poczucie zagrożenia życia i dotychczasowego standardu bytowego nasila poziom lęku i wyzwala objawy depresyjne, zdarzające się również u osób zdrowych. Jak już wspomniano, jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy i choroby wieńcowej jest typ osobowości A. Osoby takie charakteryzują się nadmiernymi ambicjami, impulsywnością i dążeniem do dominacji w drodze walki i konkurencji. Rolą psychologa jest uzmysłowienie choremu niekorzystnych aspektów takich zachowań i modyfikacja wzoru zachowania A w aspekcie emocjonalnym i poznawczym. Około 1/4 osób po zawale serca ma istotne klinicznie problemy emocjonalne, w tym psychogenne zaburzenia jakości życia. Do najczęstszych psychologicznych następstw chorób sercowo-naczyniowych należą: wysoki poziom uogólnionego lęku, obniżenie nastroju, napięcie emocjonalne i obniżone poczucie własnej wartości. Psycholog dysponuje kwestionariuszami pozwalającymi określić typ osobowości i aktualny stan psychiki chorego, a przygotowanie zawodowe umożliwia mu korzystne modyfikowanie zachowań pacjenta. Jego celem jest uświadomienie choremu związku przyczynowego pomiędzy czynnikami psychologicznymi a powstawaniem i rozwojem chorób układu krążenia. Ważnym aspektem działalności psychologa jest zapoznanie chorych z naturą reakcji stresowej i sposobami radzenia sobie ze stresem oraz wytworzenie postawy akceptacji choroby i związanych z nią ograniczeń. Socjolog zajmuje się doradztwem mającym ułatwić choremu funkcjonowanie w życiu społecznym po zakończonym turnusie rehabilitacyjnym. Wszyscy członkowie zespołu powinni działać w kierunku identyfikacji i eliminowania czynników ryzyka oraz promowania prozdrowotnego stylu życia. Opisane powyżej działania nakierowane są nie tylko na chorego, ale również, co nie mniej ważne, dotyczą osób z jego najbliższego otoczenia. Ma to istotne znaczenie dla skuteczności dalszej rehabilitacji w warunkach domowych, głównie w odniesieniu do rezygnacji ze szkodliwych używek, niewłaściwych nawyków behawioralnych i stosowania racjonalnej diety. Fizjoterapia - Olszewski.indd 71 2011-04-29 10:25:47 72 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny 3.3.2. Etapy i modele rehabilitacji kardiologicznej. Zasady kwalifikowania I etap rehabilitacji kardiologicznej Jest to wczesna rehabilitacja wewnątrzszpitalna, prowadzona bezpośrednio po zabiegach na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM). Trwa 7–14 dni. Polega na stosowaniu wg wskazań lekarskich indywidualnych ćwiczeń oddechowych i bierno-czynnych ćwiczeń małych grup mięśniowych przy łóżku chorego. Podstawowym celem w tym okresie jest zapobieganie hipowentylacji i procesom zakrzepowo-zatorowym. Ważnym momentem tego etapu rehabilitacji jest pionizacja chorego, która powinna odbywać się stopniowo (powtarzane wielokrotnie siadanie ze spuszczonymi nogami) celem zapobieżenia ortostatycznym spadkom ciśnienia i incydentom omdleniowym. W okresie wczesnego uruchamiania chorego, przy odpowiednim wsparciu psychologicznym i rozpoznaniu jego sytuacji życiowej, można już rozpocząć edukację pacjenta i jego rodziny. II etap rehabilitacji kardiologicznej Nosi on nieprecyzyjną nazwę wczesnej rehabilitacji poszpitalnej, jakkolwiek może być realizowany w szpitalu na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej, w sanatoriach lub w warunkach ambulatoryjnych i trwa 3–4 tygodnie. Kwalifikacja do tego etapu rehabilitacji poprzedzona jest oceną lekarską stanu klinicznego chorego. Polega ona na dokładnym zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym z uwzględnieniem stanu psychicznego. Istotne znaczenie ma wartość ciśnienia tętniczego krwi (górna granica prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi wynosi 140/90 mm Hg), występowanie zaburzeń rytmu serca (tachykardia, niemiarowość nadskurczowa lub całkowita) oraz objawów niewydolności krążenia (obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym, powiększenie wątroby). W związku z tym, że stan zdrowia i sprawności organizmu chorego po przebytym incydencie wieńcowym lub zabiegu operacyjnym na sercu może się dynamicznie zmieniać, obowiązkiem fizjoterapeuty jest ocena stanu klinicznego każdorazowo przed podjęciem ćwiczeń. Celem powyższego jest stałe monitorowanie aktualnego stanu psychofizycznego chorego, jego zdolności do podejmowania aktywności fizycznej i krytycznej samooceny objawów chorobowych, a także wczesne rozpoznanie objawów stanowiących przeciwwskazanie do rehabilitacji i powodujących konieczność modyfikacji leczenia farmakologicznego. Obowiązkiem lekarza jest również zaplanowanie i ocena podstawowych badań laboratoryjnych (OB lub CRP, morfologia krwi, badanie moczu), a także wymienionych poniżej, które są niezbędne do podjęcia decyzji o rehabilitacji: tt rtg klatki piersiowej, zwłaszcza po zabiegach kardiochirurgicznych, w celu wy- kluczenia obecności płynu w jamach opłucnowych i zmian zapalnych w płucach; tt USG serca do oceny wielkości jam serca, stanu aparatu zastawkowego, odcinko- wych zaburzeń kurczliwości, globalnej zdolności skurczowej lewej komory – frakcji wyrzutowej (EF – ejection fraction) oraz obecności płynu w worku osierdzio- Fizjoterapia - Olszewski.indd 72 2011-04-29 10:25:47 Fizjoterapia w kardiologii 73 wym (stwierdzenie płynu w jamach opłucnowych i worku osierdziowym sugeruje możliwość zespołu Dresslera, stanowiącego przeciwwskazanie do rehabilitacji); tt całodobowy zapis EKG metodą Holtera w celu oceny zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz incydentów niedokrwiennych, zwłaszcza niemego niedokrwienia serca; tt próbę wysiłkową EKG (wynik tego badania decyduje o wyborze modelu rehabilitacji kardiologicznej i służy do oceny jej efektów). Do oceny skuteczności rehabilitacji po zakończeniu turnusu oprócz próby wysiłkowej wykonuje się również kontrolne USG serca i badanie Holtera. 3.3.3. Próby wysiłkowe – test na bieżni ruchomej lub cykloergometrze Cel badania: tt ocena rezerwy wieńcowej oraz powysiłkowych zaburzeń rytmu serca; tt ocena wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku; tt ocena reakcji hemodynamicznych na wysiłek (tętno, RR); tt kwalifikowanie chorego do odpowiadającego jego możliwościom modelu rehabilitacji; tt ocena efektów leczenia i rehabilitacji. Badanie wykonuje się na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym. Badanie na bieżni jest bardziej fizjologiczne (marsz), ale zapis EKG, ze względu na ruch tułowia, może być technicznie gorszy. Test wysiłkowy na bieżni ruchomej przeprowadza się z wykorzystaniem standardowego lub zmodyfikowanego protokołu Bruce’a. Polega on na pokonywaniu marszem następujących po sobie 2–3‑minutowych etapów, przy czym każdy kolejny etap odbywa się w warunkach zwiększonego kąta pochylenia bieżni i obciążenia wyrażanego w jednostkach MET. MET to jednostka metaboliczna określająca zdolność pochłaniania tlenu, gdzie 1 MET odpowiada zużyciu tlenu przez 40-letniego mężczyznę w spoczynku w pozycji siedzącej i wynosi 3,5 ml O2/kg mc./min. Dla chorych z przewidywaną mniejszą tolerancją wysiłku fizycznego stosuje się zmodyfikowany protokół Bruce’a, który różni się od standardowego mniejszymi przyrostami obciążenia i mniejszym kątem pochylenia bieżni przy kolejnych etapach próby. Przy próbach wysiłkowych z użyciem ergometru rowerowego stosuje się obciążenie wysiłkiem w watach (W). Próbę rozpoczyna się od 25 W, zwiększając obciążenie o 25 W na każdym kolejnym etapie próby. Wskazania do przerwania próby wysiłkowej: tt ból w klatce piersiowej; tt wystąpienie diagnostycznych zmian odcinka ST (poziome lub zstępujące ob- niżenie odcinka ST powyżej 1 mm w punkcie odległym o 80 ms od punktu J, uniesienia odcinka ST z pseudonormalizacją odwróconych załamków T); Fizjoterapia - Olszewski.indd 73 2011-04-29 10:25:47 74 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny tt znaczny wzrost ciśnienia skurczowego krwi (pow. 250 mm Hg) lub nagły spadek ciśnienia tętniczego; tt wystąpienie utrwalonych zaburzeń rytmu, np. częstoskurczu komorowego, i zaburzeń przewodzenia; tt nasilona duszność, zmęczenie; tt chromanie przestankowe (objawy niedokrwienia kończyn dolnych); tt osiągnięcie limitu tętna lub obciążenia. Pierwsze cztery objawy traktowane są jako wykładniki dodatniej próby wysiłkowej świadczące o niedokrwieniu mięśnia sercowego. Przeciwwskazania do próby wysiłkowej: tt świeży zawał serca; tt niestabilna dławica piersiowa; tt złośliwa postać nadciśnienia tętniczego; tt poważne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloki) bez zabezpieczenia stymulatorem; tt ostre zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia i osierdzia; tt tętniaki aorty, zwłaszcza postać rozwarstwiająca; tt ciasne zwężenie lewego ujścia tętniczego (stenoza aortalna) lub zastawki trójdzielnej pnia płucnego; tt kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu; tt ostre choroby infekcyjne i stany gorączkowe o nieustalonej etiologii; tt brak zgody chorego. 3.3.4. Próby wysiłkowe – próba ergospirometryczna Próba ergospirometryczna jest skojarzeniem klasycznej próby wysiłkowej EKG z ciągłą oceną zdolności wentylacyjnej płuc i analizą stężenia gazów (tlenu i dwutlenku węgła) w wydychanym powietrzu. Podczas próby chory oddycha przez maskę szczelnie obejmującą nos i jamę ustną, co warunkuje odbiór powietrza wydychanego i analizę wymienionych powyżej parametrów. Badanie umożliwia ocenę maksymalnego zużycia tlenu (VO2max, osiągalne jedynie u sportowców wysokiego wyczynu) i szczytowego zużycia tlenu VO2peak, tj. praktycznie możliwego do osiągnięcia dla badanego. Dzięki badaniu można również ustalić wartość tzw. progu anaerobowego (AT) i progu wentylacyjnego (VT), po przekroczeniu których wentylacja nieadekwatnie wzrasta w stosunku do wzrostu VO2. Wzrost wentylacji jest odpowiedzią na narastanie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym, jako konsekwencji wytwarzania mleczanów i zwiększenia ich stężenia we krwi. Zmiany te świadczą o uruchomieniu mechanizmów przemian beztlenowych podczas wysiłku. Badanie dostępne jest tylko w niektórych ośrodkach i nie jest konieczne do kwalifikowania chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji. Dostarcza natomiast bardzo precyzyjnych danych diagnostyczno-prognostycznych i pozwala obiektywnie Fizjoterapia - Olszewski.indd 74 2011-04-29 10:25:47 Fizjoterapia w kardiologii 75 ocenić wydolność fizyczną badanego. Szczególnie przydatne jest to u chorych z niewydolnością serca, po przeszczepach serca oraz z zaburzeniami rytmu i przewodzenia. Do oceny stopnia niewydolności krążenia i prognozy zwiększonej śmiertelności służy kwalifikacja Webera oparta na wartości szczytowego pochłaniania tlenu, którą przedstawiono w tabeli 3.6. Tabela 3.6. Klasyfikacja Webera (Circulation 2000; 102: 1591–1597) Klasa A Stopień ciężkości niewydolności Brak do łagodnego VO2peak w ml/kg/min) > 20 B Łagodny do średniego 16–20 C Średni do ciężkiego 10–16 D Ciężki 6–10 E Bardzo ciężki <6 Chorzy z VO2peak < od 10 ml/kg/min mają najgorsze rokowanie co do rocznego przeżycia i praktycznie kwalifikują się do przeszczepienia serca. 3.3.5. Próby wysiłkowe – test marszu 6-minutowego Niektórzy chorzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani opisanym powyżej próbom wysiłkowym. Dotyczy to przypadków z objawami niewydolności krążenia i bardzo niską tolerancją wysiłku fizycznego, a także w sytuacjach, w których ocena wysiłku na podstawie pomiaru tętna jest niemiarodajna. W tej grupie znajdują się chorzy z migotaniem przedsionków, wszczepionym rozrusznikiem i pacjenci po przeszczepach serca. U takich chorych można wykonać test marszu 6-minutowego, który polega na przejściu jak najdłuższego dystansu w wymienionym przedziale czasowym. W praktyce wykonanie próby polega na wahadłowym marszu po ściśle odmierzonych odcinkach korytarza szpitalnego. Kwalifikacja, strój i przygotowanie do próby są podobne do zasad stosowanych przy innych próbach wysiłkowych. Pomiar ciśnienia i tętna, zarówno na początku, jak i po zakończeniu badania, odbywa się w pozycji siedzącej, a jeśli jest to z wymienionych powyżej powodów niemiarodajne, intensywność wysiłku ocenia się wyłącznie stopniem subiektywnego zmęczenia wg skali Borga (tab. 3.7). Elementy te stanowią składowe oceny próby. Za zadowalające uznaje się przejście dystansu 600–700 m, rokowniczo obciążająca jest niemożność pokonania dystansu 300 m. W czasie testu można monitorować zapis EKG metodą telemetryczną. W zależności od wyniku próby wysiłkowej chorych w II etapie kwalifikuje się do jednego z 4 modeli rehabilitacji kardiologicznej (tab. 3.8). Model A Zajęcia we wszystkich modelach prowadzi fizjoterapeuta. Podstawowym obciążeniem w modelu A jest trening wytrzymałościowy na ergometrze rowerowym 3–5 razy Fizjoterapia - Olszewski.indd 75 2011-04-29 10:25:47 76 Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny Tabela 3.7. Skala Borga (zmodyfikowana) do subiektywnej oceny stopnia zmęczenia wysiłkiem Stopień zmęczenia 0 0,5 Określenie odczuwane Nieodczuwalne Bardzo, bardzo małe 1 Bardzo małe 2 Małe 3 Średniego stopnia 4 Dość duże 5 Duże 6 Duże 7 Bardzo duże 8 Bardzo duże 9 Bardzo duże 10 Bardzo, bardzo duże +10 Maksymalne Tabela 3.8. Modele rehabilitacji kardiologicznej Model wysiłkowej rehabilitacji Obciążenie osiągnięte przez chorego podczas próby (w jednostkach MET lub W) A > lub równe 7 MET > lub równe 100 W B > lub równe 5 MET > lub równe 75 W C 3–5 MET 50–75 W D Chorzy z przeciwwskazaniami do próby wysiłkowej w tygodniu, przy obciążeniu powodującym przyśpieszenie tętna do wartości stanowiącej 60–75% rezerwy tętna, odpowiedniego dla wieku (RT = TM – TS). Czas trwania interwału treningowego wynosi 30–45 min. Trening wytrzymałościowy uzupełniany jest treningiem oporowym wykonywanym 2–3 razy w tygodniu, który obejmuje do 3 zestawów ćwiczeń z użyciem przyrządów. Wykonuje się po 8–10 powtórzeń ćwiczeń dla różnych grup mięśniowych. Trening oporowy powinien stanowić około 10% objętości treningów modelu A, być poprzedzony 5–10‑minutową rozgrzewką i kończyć się wyciszającymi ćwiczeniami o malejącej intensywności (ogólnorozwojowe ćwiczenia gimnastyczne i oddechowe). Należy pamiętać, że ćwiczenia mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych są bardziej obciążające dla serca niż ćwiczenia innych grup mięśniowych. Model B W modelu tym również dominuje trening wytrzymałościowy na ergometrze rowerowym, ale z obciążeniem na poziomie 50–60% rezerwy tętna, odpowiedniego dla Fizjoterapia - Olszewski.indd 76 2011-04-29 10:25:48 Fizjoterapia w kardiologii 77 wieku. Podobnie jak w modelu A trening ten uzupełniany jest treningiem oporowym o proporcjonalnie mniejszym obciążeniu i ćwiczeniami ogólnousprawniającymi i oddechowymi. Model C Obciążenie treningiem wytrzymałościowym na ergometrze odbywa się na poziomie 40–50% rezerwy tętna z proporcjonalnie mniejszym obciążeniem treningiem oporowym oraz zestawem ćwiczeń ogólnousprawniających i oddechowych. Model D Chorzy pod kontrolą fizjoterapeuty wykonują ćwiczenia indywidualne na poziomie obciążenia poniżej 20% rezerwy tętna stosownej do wieku. III etap rehabilitacji kardiologicznej Prowadzona jest w warunkach ambulatoryjnych. Na podstawie wyników próby wysiłkowej chorych kwalifikuje się do modelu A (7 MET lub 100 W) lub B (3–5 MET lub 50–75 W). Zajęcia są dość urozmaicone. Obejmują treningi wytrzymałościowe na ergometrze rowerowym lub bieżni, ćwiczenia indywidualne w postaci marszów, marszobiegów, jazdy na rowerze, pływania, treningi oporowe w formie stacyjnej, a także gry zespołowe. Czas trwania tego etapu jest nieograniczony. We wszystkich okresach zorganizowanej rehabilitacji (etapy I, II i III) obowiązuje ścisła współpraca lekarza kardiologa, fizjoterapeuty, psychoterapeuty, socjologa i dietetyka oraz personelu pielęgniarskiego. W miarę poprawy stanu zdrowia i sprawności chorego szczególny nacisk powinien być kładziony na edukację pacjenta i jego rodziny odnośnie do konieczności rezygnacji z palenia, zmiany nawyków żywieniowych i utrzymywania aktywności fizycznej jako elementów decydujących o uzyskanej poprawie. Jest to bardzo ważne, gdyż, jak wykazała w swojej pracy doktorskiej A. Marciniak, chorzy z dobrymi wynikami wczesnych okresów rehabilitacji w znacznym odsetku uznają się za „wyleczonych”, nie przestrzegają zasad racjonalnego odżywiania i rezygnują z prozdrowotnych zachowań, w tym systematycznej aktywności fizycznej. Należy jednak zwrócić uwagę na grupę chorych zbyt entuzjastycznie podchodzących do ćwiczeń fizycznych, których trzeba edukować w kierunku samorozpoznawania objawów przetrenowania. Mogą się one objawiać nawrotami bólów zamostkowych i zaburzeń rytmu serca, tachykardią spoczynkową i nieekonomiczną odpowiedzią na dobrze dotychczas tolerowany wysiłek. W przypadku przetrenowania, które jest następstwem zbyt intensywnego treningu bez zachowania adekwatnych przerw, może to być również pogorszenie wynikające z przyczyn obiektywnych, np. restenozy po stentowaniu tętnicy wieńcowej czy zmniejszonej drożności pomostów naczyniowych po operacjach CABG. Takie stany wymagają wnikliwej oceny lekarskiej. Zespół terapeutyczny odnosi pełny sukces, gdy III etap rehabilitacji kardiologicznej przekształca się w stały element nowego prozdrowotnego stylu życia chorego i wraz ze zmianą nawyków żywieniowych oraz rezygnacją ze szkodliwych używek jest kontynuowany do końca życia. Nazywa się to IV etapem rehabilitacji kardiologicznej. Fizjoterapia - Olszewski.indd 77 2011-04-29 10:25:48
