WNIOSEK o skierowanie bezrobotnych do wykonywania robót

Program specjalny
LOKOMOTYWA ZMIAN
......................................................
dnia ...................................
( pieczęć organu samorządowego)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Tomaszowie Maz.
WNIOSEK
o skierowanie bezrobotnych do wykonywania
robót publicznych
Na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016r. poz. 645) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r.
r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłacanych składek na ubezpieczenia społeczne ( Dz. U. z 2014r. poz. 864)
1. Wnoszę o skierowanie .....................bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy do
wykonywania robót publicznych na okres zatrudnienia wynoszący ...................miesięcy,
tj. od dnia……………………………. do dnia ………………………………………..
2. Wnoszę o zawarcie umowy o organizację robót publicznych z :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
/wymienić nazwę pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności
- dot. gdy umowa będzie zawierana z inną jednostką niż organizator /
3. Roboty publiczne mające na celu reintegrację zawodowa i społeczną zostaną
zorganizowane na terenie powiatu tomaszowskiego przy wykonywaniu prac w zakresie:
ochrony środowiska, kultury, oświaty, sportu i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia
oraz pomocy społecznej.
4. Bezrobotni skierowani przez urząd pracy będą wykonywali roboty publiczne w:
(podać miejsce wykonywania oraz rodzaj robót lub wykonywanych zadań)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............……………………………………………………….……………………..………
……...........…………………………………………………………………………...............
w pełnym wymiarze czasu pracy na następujących stanowiskach pracy :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
-26. Dla skierowanych przez Urząd Pracy bezrobotnych przewidujemy wynagrodzenie
miesięczne w wysokości:..............................................................na jednego bezrobotnego.
7. Zobowiązujemy się do zatrudnienia ...................... bezrobotnych po upływie okresu robót
publicznych, zawierając z nimi umowy na czas nieokreślony lub określony na min.
1 miesiąc.
8. Wnioskuję o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody na
jednego zatrudnionego w pełnym wymiarze czasu w wysokości :
................................... zł stanowiącej ..................... % przeciętnego wynagrodzenia
obowiązującego w dniu składania wniosku, za każdy miesiąc zatrudnienia bezrobotnych
oraz składki na ubezpieczenie społeczne od refundowanego wynagrodzenia.
9. Równocześnie oświadczam, że zakład nie jest / jest* w stanie likwidacji lub upadłości.
* właściwe podkreślić
Refundacji należy dokonać na konto Nr ...............................................................................
znajdujące się w ....................................................................................................................
Dodatkowe informacje:
1. Nazwa, adres siedziby: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Forma prawna ………………………………………………………………………….
3. REGON …………………….. NIP ………………………….PKD …………………..
4. Stopa procentowa składki wypadkowej w bieżącym roku .............................................
Organizator zobowiązany jest do zwrotu uzyskanej refundacji wraz z odsetkami
ustawowymi naliczanymi od całości uzyskanych refundacji od dnia otrzymania
pierwszej refundacji w przypadku niezatrudniania skierowanego bezrobotnego przez
okres trwania robót publicznych.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
(art. 233 k.k.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku wraz
z załącznikiem są zgodne z prawdą.
....................................................................
( podpis i pieczęć imienna organizatora)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
Wykaz prac do realizacji robót publicznych
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie posiadaniu zadłużenia z tyt. należności podatkowych lub
kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
Potwierdzenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o bieżącym opłaceniu składek lub kserokopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem
Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia Urzędu
Zaświadczenie o wyborze wójta.