KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

Organizator: Toruński Klub Sportowy DANCEPRO, tel. 730 720 751, 723 16 16 16
Adres wypoczynku: ul. Grudziądzka 122a, 87-100 Toruń
WYPEŁNIA ORGANIZATOR
uczestnik
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
zakwalifikowany
ZIMOWE TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017
do grupy:
I. ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
□
I turnus od 30 stycznia do 03 lutego 2017
□
II turnus od 06 do 10 lutego 2017
DANE UCZESTNIKA
1. Imię (imiona) i nazwisko …....….....................................................................
PESEL ….............................................................
2. Data urodzenia …..........................................................................................
Telefon rodzica …..............................................
3. Adres zamieszkania …..................................................................................................................................................................................
4. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu uczestnika zgodnie z tabelą opłat.
5. Zapoznałem się i akceptuję zasady uczestnictwa w półkoloniach.
6. UCZESTNIK UCZĘSZCZA/NIE UCZĘSZCZA* NA ZAJĘCIA KLUBU SPORTOWEGO DANCEPRO W GRUPIE ................................................
II. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) UCZESTNIKA
imię i nazwisko
1. Matka (opiekun prawny) …............................................................................
2. Ojciec (opiekun prawny) …............................................................................
3. Dodatkowy kontakt awaryjny ….........................................................….........
upoważnienie
do odbioru
kontakt w
sprawach
wychowawczych
□
□
□
□
□
□
numer telefonu
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów ..................................................................................................................................................................
III. INFORMACJA O UCZESTNIKU
1. Uczestnik jest nieśmiały, ma trudności w nawiązaniu kontaktów, jest nadpobudliwy*. Informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych,
w szczególności wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym,
inne informacje o usposobieniu i zachowaniu uczestnika .........................................................................................................................
2. Uczestnik jest uczulony: TAK, NIE*
(podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ........................................................................................................................................
3. Uczestnik nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty* ..............................................................................
informacje o sposobie użytkowania ….......................................................................................................................................................
4. Uczestnik stosuje dietę (np. wegańską, bezglutenową itp., proszę wpisać jeśli dotyczy) ..........................................................................
5. Uczestnik jazdę samochodem znosi: DOBRZE, ŹLE*
6. Informacja o szczepieniach lub dołączona kopia książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień. Szczepienia ochronne (proszę podać rok):
tężec ........................., błonica ........................., dur ........................., inne ..............................................................................................
7. Dolegliwości występujące u uczestnika w ostatnim roku*: drgawki, moczenie, omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności,
zaburzenia równowagi, lęki nocne, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel lub katar, angina
inne uwagi o zdrowiu I rozwoju psychofizycznym uczestnika ……………................................…....................................................................
8. Uczestnik zażywa na stałe leki: TAK, NIE* (wykaz leków proszę uzupełnić w załączniku nr 2)
9. Oświadczam, iż podałem/-am wszystkie znane mi informacje o uczestniku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie
jego pobytu w placówce wypoczynku.
10. WAŻNE! W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia uczestnika wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na leczenie, zabiegi diagnostyczne
i operacje.
11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbęnym dla zapewnienia
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
…............................................
(miejscowość, data)
* właściwą odpowiedź otoczyć okręgiem
…........................................................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego uczestnika)
IV. ZASADY UCZESTNICTWA
UCZESTNIK PÓŁKOLONII MA PRAWO DO:
»udziału we wszystkich zaplanowanych zajęciach ujętych w programie »wyrażania swoich poglądów oraz zwracania się ze wszystkimi problemami
do opiekunów, instruktorów i organizatorów półkolonii
UCZESTNIK PÓŁKOLONII MA OBOWIĄZEK:
»przestrzegania zasad uczestnictwa oraz stosowania się do poleceń instruktorów i wychowawców »brać udział we wszystkich zaplanowanych
zajęciach, o ile nie został zwolniony z zajęć przez instruktora lub lekarza »punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć
»przestrzegać regulaminów porządkowych obiektów, w których będą odbywać się zajęcia »przestrzegać zakazu spożywania alkoholu, palenia
papierosów oraz stosowania innych używek »dbać o czystość i porządek w miejscu odbywania się zajęć »odnosić się z szacunkiem do innych
uczestników i instruktorów »informować instruktora o złym samopoczuciu i odniesionych urazach
RODZIC/OPIEKUN PRAWNY NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA / PEŁNOLETNI UCZESTNIK:
»zapoznał się z zasadami uczestnictwa »przekazał je niepełnoletniemu uczestnikowi »ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone
przez uczestnika zajęć »wyraża zgodę na treningi taneczne i inne zajęcia ruchowe uczestnika wymagające pełnej sprawności fizycznej.
ORGANIZATOR:
»ma prawo wykluczyć uczestnika z udziału w półkoloniach, jeśli nie będzie stosował się do zasad uczestnictwa, jednocześnie informując o zaistniałej
sytuacji rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika
V. TABELA OPŁAT:
Regularna cena 385 zł
Za datę wpływu uważa się zaksięgowanie środków na koncie bankowym lub datę wpłaty w recepcji.
ZALICZKA
PŁATNA W CIĄGU 7 DNI OD
POTWIERDZENIA REJESTRACJI
II RATA DO 15.01
CENA PROMOCYJNA
100,00 zł
250,00 zł
II RATA
NAJPÓŹNIEJ 3 DNI PRZED ROZPOCZĘCIEM
WYBRANEGO TURNUSU
285,00 zł
RABAT - 35 zł dla każdego z rodzeństwa, które uczestniczy w jednym turnusie
RABAT - 35 zł dla uczestnika, który bierze udział w dwóch turnusach
Koszt udziału jest pomniejszony o 50 zł za każdy dzień usprawiedliwionej nieobecności.
□ Proszę o wystawienie rachunku (np. w celu otrzymania dofinansowania w zakładzie pracy). Prosimy zgłosić potrzebę wystawienia rachunku w
ciągu 14 dni po dokonaniu wpłaty pierwszej raty. DANE DO WYSTAWIENIA RACHUNKU:
SPOSÓB PŁATNOŚCI
…................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
□
GOTÓWKA
□
PRZELEW
...............................................
…........................................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego uczestnika)
WYPEŁNIA ORGANIZATOR:
VI. WYPEŁNIA WYCHOWAWCA GRUPY
1. Oświadczam, iż zapoznałam/(em) się z treścią niniejszej karty kwalifikacyjnej.
Data ….....................
Podpis wychowawcy …....................................................................................
2. Informacje I spostrzeżenia wychowawcy - instruktora dotyczące uczestnika półkolonii
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
VI. WYPEŁNIA KIEROWNIK PÓŁKOLONII - POTWIERDZENIE POBYTU UCZESTNIKA W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik brał udział w półkoloniach w terminie:................................................................................................
Data ….....................
Podpis kierownika ….......................................................................................
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ PRZEBYTYCH CHOROBACH
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Data ….....................
Podpis kierownika ….......................................................................................
Załącznik nr 1
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU UCZESTNIKA PRZEZ OSOBY INNE NIŻ RODZICE LUB OPIEKUNOWIE PRAWNI
Ja, ..............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
□ upoważniam do odbioru dziecka przez .......................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko)
□ upoważniam do samodzielnego powrotu
…................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
Z Zimowych Półkolonii Tanecznych 2017 w dniu: ….........................................
Od momentu wyjścia ze szkoły dziecka, zwalniam organizatorów półkolonii oraz wychowawcę z odpowiedzialności za dziecko.
...............................................
…................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Załącznik nr 2
WYKAZ LEKÓW PRZYJMOWANYCH NA STAŁE LUB W OKREŚLONYCH OKOLICZNOŚCIACH PRZEZ UCZESTNIKA
Ja,..............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
upoważniam Organizatorów do podania mojemu dziecku
…................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
niżej wymienionych leków, które dziecko przyjmuje na stałe:
nazwa leku
pora dnia
(godzina)
podania
dawka
...............................................
(miejscowość, data)
sposób podania
opis objawów / dolegliwości przy których lek powinien zostać podany
…................................................................................
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)