wniosek o dodatek mieszkaniowy
Transkrypt
wniosek o dodatek mieszkaniowy
................................................................. (imię i nazwisko wnioskodawcy/ów) ................................................................. (adres zamieszkania) ................................................................. (stanowisko i miejsce pracy) Dyrektor ......................................................... w ..................................................... Wniosek Na podstawie art. 54 ustawy z 26.01.1982r. – Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2006r. Nr 97 poz. 674 z póź. zm.) w związku z § 14 Regulaminu określającego wysokość oraz szczegółowe warunki przyznawania nauczycielom dodatków za wysługę lat, funkcyjnego, motywacyjnego i za warunki pracy oraz niektóre inne składniki wynagradzania, a także wysokość oraz szczegółowe zasady przyznawania i wypłacania dodatku mieszkaniowego (Uchwała nr XXIX/310/09 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 24.04.2009 r.) Wnioskuję o przyznanie mi (nam) nauczycielskiego dodatku mieszkaniowego dla ................osób ............................................ Data ............................................ Podpis Oświadczenia Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że wspólnie ze mną zamieszkuje współmałżonek........................................................................................ imię i nazwisko współmałżonka oraz niżej wymienione dzieci oraz rodzice pozostający na moim utrzymaniu: Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Miejsce nauki (dotyczy dzieci) Zobowiązuje się do natychmiastowego powiadomienia Dyrektora szkoły o każdej okoliczności mającej wpływ na wysokość przyznanego mi dodatku mieszkaniowego. .................................................. Data ......................................... Podpis Oświadczenie współmałżonka Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że jestem nauczycielem zatrudnionym w .......................................................................................................................................... (miejsce pracy) lecz z tytułu tego zatrudnienia nie pobieram nauczycielskiego dodatku mieszkaniowego, nie będę się też o jego otrzymanie ubiegać. .......................................................... Data ................................................ Podpis