Wniosek Ubezpieczenie.Obce - IMPULS

Załącznik nr 1
Załącznik nr do Umowy Leasingu nr ...................
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA UBEZPIECZENIE POZA PAKIETEM
IMPULS-LEASING POLSKA Sp. z o.o.
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na ubezpieczenie przedmiotu………………...
Stanowiącego własność IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o. w ……………………….ze wskazaniem na polisie ubezpieczeniowej Impuls-Leasing
Polska Sp. z o.o. jako ubezpieczonego. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku proszę o przesłanie dokumentacji rejestracyjnej
na nr Fax………………………..lub adres e-mail……………………………………………………………
Ubezpieczenie AUTO CASCO
Pełny zakres ubezpieczenia AC+KR, bez wyłączeń
Zakres terytorialny ubezpieczenia:
Szkody powstałe na terytorium RP i innych państw Europy oraz Algierii, Iranu, Iraku,
Maroka, Izraela i Tunezji.
Warunki szczególne ubezpieczenia:
wartość nowego pojazdu nabytego na terytorium RP potwierdzona fakturą zakupu
nie ulega zmianie dla celów umowy ubezpieczenia w okresie 6 miesięcy od daty
wystawienia faktury.
brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po szkodzie
Warunki szczególne likwidacji szkód
zniesiony udział własny w szkodach
brak potrąceń z tytułu amortyzacji części dla pojazdów do 5 roku eksploatacji
włącznie
Forma płatności składki
jednorazowo - płatność składki w terminie wystawienia polisy *
* ODROCZONE TERMINY PŁATNOŚCI NIE SĄ AKCEPTOWANE
Zakłady ubezpieczeń akceptowane przez
IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o.
STU Ergo Hestia S.A., PZU S.A., TU Allianz Polska S.A., TUiR WARTA SA.,
TU COMPENSAS.A., GeneraliTUS.A., UNIQA TU S.A.
IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o. zastrzega sobie możliwość jednostronnej zmiany
powyższej listy.
OFERTA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ:
Niniejszym
potwierdzamy,
że
pojazd
osobowy/ciężarowy*
marki
.....................................................................,
typ
.................................................... rok produkcji ............ VIN............................................................ o wartości netto/brutto* ...........................PLN
przekazany przez IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o w użytkowanie leasingobiorcy zostanie ubezpieczony w towarzystwie
..............................................w zakresie OC i AC/KR na warunkach spełniających powyżej określone wymogi. Pojazd jest wyposażony w
zabezpieczenia zgodne z postanowieniami O.W.U., na podstawie których zostanie wystawiona polisa AC. Łączna składka wyniesie
................................................PLN.
W załączeniu przekazujemy:
- ogólne warunki ubezpieczenia auto casco,
- warunki szczególne ubezpieczenia auto casco.
........................................................................................................
Data, podpis, pieczęć imienna oraz pieczęć Zakładu Ubezpieczeń
Niniejszym zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia Auto Casco na rzecz Impuls Leasing Polska Sp.z o.o. uwzględniającej
wszystkie warunki określone powyżej oraz umowy obowiązkowego ubezpieczenia kierowców i pasażerów w związku z ruchem pojazdów
zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym
i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z dnia 16 lipca 2003 r.)
Jednocześnie oświadczam, że w razie powstania szkody ubezpieczeniowej, wszelkie zastosowane przez wybrany zakład ubezpieczeń
potrącenia, obniżki należnego odszkodowania ubezpieczeniowego, jak i wszelkie utrudnienia związane z likwidacją szkody i wypłatą
odszkodowania nie będą podstawą do jakichkolwiek naszych roszczeń wobec IMPULS-LEASING Polska Sp.z o .o.
Ponadto zobowiązujemy się do przedstawienia kopii polisy OC oraz oryginału polisy Auto-Casco zawartej najpóżniej do dnia rejestracji
pojazdu wraz z dowodem opłacenia składki ubezpieczeniowej przed wydaniem tablic rejestracyjnych przez Finansującego
………………………………………………………
DECYZJA IMPULS-LEASING POLSKA Sp.z o.o.
……………………………………………..
DATA, PODPIS KORZYSTAJĄCEGO