wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Obsługi Interesantów
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BOI-38
Szczecin dn. ...................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy:
...............................................................
...............................................................
Adres zamieszkania lub siedziby: ................
...............................................................
Numer telefonu kontaktowego:
...............................................................
PESEL
WNIOSEK
o wymianę dowodu rejestracyjnego (zapisanego)
Proszę
o
wymianę
dowodu
rejestracyjnego
na
pojazd
marki
……………………………………… o numerze rejestracyjnym
z powodu braku miejsca na wpisy kolejnych terminów okresowych
badań technicznych pojazdu.
Jednocześnie proszę o wydanie pozwolenia
wykonania dowodu rejestracyjnego.*
czasowego
na
czas
.........................................
(podpis właściciela)
Kwituję odbiór pozwolenia czasowego.*
.........................................
(podpis właściciela)
W załączeniu przedkładam:
1. dowód rejestracyjny
2. badanie techniczne nr ………………………………
3. karta pojazdu (jeśli była wydana)
4. ……………………………………………………………………
Do wglądu:
1. dowód osobisty
2. polisa OC
*-niepotrzebne skreślić