wniosek - wzór

Bełchatów, dnia
STAROSTA BEŁCHATOWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Komunikacji i Dróg
Starostwo Powiatowe
ul. Pabianicka 17/19
97-400 Bełchatów
WNIOSEK
O WYDANIE WTÓRNIKA DOWODU REJESTRACYJNEGO, POZWOLENIA CZASOWEGO,
TABLIC REJESTRACYJNYCH, KARTY POJAZDU, NALEPKI KONTROLNEJ ORAZ
O WYMIANĘ DOWODU REJESTRACYJNEGO Z POWODU BRAKU MIEJSCA NA KOLEJNE
WPISY BADANIA TECHNICZNEGO
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Właściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Miejscowość
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
Współwłaściciel
Imię
Nazwisko
zamieszkała/y
PESEL
Miejscowość
Proszę o wydanie wtórnika:*
dowodu rejestracyjnego
pozwolenia czasowego
tablic rejestracyjnych
nalepki kontrolnej
karty pojazdu
pojazdu:
Ulica, Nr domu i Nr lokalu
lub wymianę:*
dowodu rejestracyjnego
tablic rejestracyjnych
1/ rodzaj pojazdu …………………………………………… .2/ marka / typ/ model ..............…………….…………..........
3/ rok produkcji ………. 4/ nr nadwozia …………………………………… 5/ nr karty pojazdu ….………………….....
6/ numer rejestracyjny pojazdu ……….……… z powodu …..................................................................................................
Wnoszę o wydanie pozwolenia czasowego
Nie wnoszę o wydanie pozwolenia czasowego
W przypadku odnalezienia utraconego dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego, karty pojazdu lub tablic
rejestracyjnych, zobowiązuję się zwrócić niezwłocznie odnalezione dokumenty do Wydziału Komunikacji i Dróg
w Bełchatowie.
Oświadczam, że dotychczasowy: dowód rejestracyjny*, pozwolenie czasowe*, karta pojazdu*, tablice rejestracyjne*,
nalepka kontrolna* został/ły/ (podać faktyczną przyczynę utraty).................................................................................
Ponadto oświadczam, że oryginał dowodu rejestracyjnego nie został zatrzymany przez policję, prokuraturę, sąd,
komornika lub inne organy państwowe. Powyższe oświadczenie składam ze świadomością, że za podanie przeze mnie
nieprawdziwych danych grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, przewidziana w art. 233 Kodeksu karnego.
.....................................................................
/ czytelny podpis właściciela (właścicieli) /
* Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję