Zał. 3 do Regulaminu Przyznawania Wsparcia Finansowego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3 do Regulaminu Przyznawania Wsparcia Finansowego
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
WNIOSKU O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO NA ZAŁOŻENIE
I DZIAŁALNOŚĆ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ ORAZ PODSTAWOWEGO WSPARCIA
POMOSTOWEGO
Informacje wypełniane przez Fundację Akademia Obywatelska
Spółdzielnia Socjalna
(nazwa i adres)
Numer wniosku
Data złożenia wniosku
Członek Komisji Oceny Wniosków:

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LP.
1.
SKŁAD
GRUPY INICJATYWNEJ
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
KANDYDATA (NIK)
WNIOSKOWANA
KWOTA WSPARCIA
Imię i nazwisko
Uczestnika
2.
Projektu:
Imię i nazwisko
Uczestnika
3.
Projektu
Imię i nazwisko
Uczestnika
4.
Projektu
Imię i nazwisko
Uczestnika
5.
Projektu
Imię i nazwisko
Uczestnika
6.
Projektu
Imię i nazwisko
Uczestnika
7.
Projektu
Imię i nazwisko
Uczestnika
Projektu
RAZEM:

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
I.
DEKLARACJA BEZSTRONNOSCI I POUFNOŚCI
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w ramach projektu Projekt
„Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”, wytycznymi Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki i wnioskiem złożonym przez Beneficjenta w odpowiedzi na
konkurs w ramach PO KL, Poddziałanie 7.2.2.
2. Nie pozostaję w związku małżeoskim albo w stosunku pokrewieostwa lub powinowactwa w
linii prostej, pokrewieostwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie
jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z żadnym wnioskodawcą
(Uczestnikiem projektu), z jego zastępcami prawnymi lub członkami władz osób prywatnych
biorących udział w procedurze konkursowej.
3. Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostałem/łam,
w stosunku pracy lub zlecenia z żadnym wnioskodawcą (Uczestnikiem projektu) oraz nie
byłam/-em członkiem władz osób prawnych biorących udział w procedurze konkursowej.
4. Zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą nie pozostaję z wnioskodawcami (Uczestnikami
projektu) w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzid uzasadnione
wątpliwości co do mojej bezstronności.
5. Zobowiązuje się, że będę wypełniad moje obowiązki w sposób sumienny, uczciwy i
sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą.
6. Zachowam w tajemnicy i zaufaniu wszystkie informacje i dokumenty ujawnione mi lub
wytworzone przeze mnie lub przygotowane przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny
i zgadzam się, że informacje te powinny byd użyte tylko do celów niniejszej oceny i nie
powinny byd ujawnione Zobowiązuję się również nie zatrzymywad kopii jakichkolwiek
pisemnych informacji.
……………………………………...
(Miejscowośd, data)
……………………………………………
(Imię i nazwisko Członka KOW)

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
LP.
ILOŚĆ
PRZYZNANYCH
PUNKTÓW
(0-5)
KRYTERIA
I.
Realnośd założeo
1.
Realnośd projektowanych produktów/usług i
możliwości ich realizacji
Racjonalnośd oszacowania liczby potencjalnych
klientów w stosunku do planu przedsięwzięcia
Realnośd przyjętej polityki cenowej oraz prognozowanej
sprzedaży
Realnośd zaplanowanego przedsięwzięcia wobec barier
wejścia na rynek oraz konkurencji na rynku
2.
3.
4.
II.
1.
2.
III.
1.
2.
IV.
1.
2.
WAGA
OCENA
PROJEKTU
(PUNKTY X
WAGA)
MAKSYMALNY
WYNIK
OCENIANE
PUNKTY W
1
PLANIE
UWAGI
40
Potencjał wnioskodawcy
Spójnośd
wykształcenia
oraz
doświadczenia
zawodowego
wnioskodawcy
z
planowanym
przedsięwzięciem
Posiadane zaplecze materiałowe
Efektywnośd kosztowa
Przewidywane wydatki są uzasadnione pod względem
ekonomiczno - finansowym
Przeprowadzona prognoza finansowa daje gwarancję
trwałości przedsięwzięcia
Zgodnośd Projektu ze zdefiniowanymi potrzebami
Spójnośd planowanych zakupów inwestycyjnych z
rodzajem działalności
Stopieo, w jakim zaplanowane zakupy inwestycyjne
umożliwiają kompleksową realizację przedsięwzięcia
Maksymalna liczba punktów
Suma
2
10
B,C1
3
15
C2
2
10
C5,C6
1
5
C2,C3
2
15
10
A3,A4,B
1
3
5
25
15
D2
B,D1
2
10
C6,E
2
20
10
D1,D3
2
10
D1,D2,D3
100
1
wskazane punkty nie wykluczają możliwości oceny danego kryterium na podstawie innych części Planu, jeśli jest to konieczne i uzasadnione. W przypadku takiej sytuacji oceniający zobowiązany jest do umieszczenia
w uzasadnieniu stosownej informacji o umiejscowieniu w Planie zapisów poddawanych analizie

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
4
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UZASADNIENIE OCENY
(musi zawierad odniesienie się do każdego z ocenianych punktów,
jasne powody obniżenia punktacji zarówno we wnioskach ocenionych pozytywnie jak i negatywnie)

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Proponowana kwota dotacji: ……………………………………………………………………………………………………
(słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...)
Wartośd przyznanego wsparcia pomostowego: …………………………………………………………………………………………………………….
(słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...)
Uzasadnienie zmniejszenia wnioskowanej kwoty, stwierdzenie nieuzasadnionych wydatków, propozycje zmiany kwoty
dofinansowania……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Członek Komisji Oceny Wniosków

2. Przewodniczący Komisji Oceny Wniosków

(Podpis: imię i nazwisko)
(Podpis: imię i nazwisko)


(Miejscowośd, data)
(Miejscowośd, data)

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

„ Przedsiębiorcza Społecznośd – Społeczna Przedsiębiorczośd”
numer projektu: POKL.07.02.02-18-034/11
7