Wakacje po polsku-karta kwalifikacyjna zgody POLONIA

ImięinazwiskoUczestnika
TurnusI
II
(te pola wypełnia organizator)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.Forma wypoczynku: Wakacje po polsku - integracyjny obóz językowy dla
młodzieży polonijnej i polskiej połączony z warsztatami twórczymi
2. Adres placówki: Dom Studenta Akademii Humanistycznej im. Aleksandra
Gieysztora, ul. Mickiewicza 36 A, 06 - 100 Pułtusk
3. Czas trwania (niepotrzebne skreślić)
TURNUS 1 od 1-15 lipca 2016
TURNUS 2 od 17-31 lipca 2016
..............................................
(miejscowość, data)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe
leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)
..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku.
..........................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
_______________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK
1.Imię i nazwisko dziecka ...............................................................
2. Data, miejsce i kraj urodzenia ......................................................
3. Numer dokumentu (paszportu) …………………………………
4. Obywatelstwo …………………………………………………...
5. Adres zamieszkania ...................................................................
telefon ................................... e-mail: ……………………………….
6. Nazwa i adres szkoły .................................................. klasa ......
7. Nazwisko i imiona, adres rodziców (opiekunów) w czasie
pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
........................................................................................................
........................................................................................................
nr telefonów do rodziców (opiekunów).........................................
8. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów podróży dziecka
Proszę zaznaczyć właściwe:
1) Oświadczam, że moje dziecko:
potrafi pływać
nie potrafi pływać
2)
Na udział dziecka w zajęciach na basenie pod opieką wychowawców
i ratownika w czasie wyznaczonym prze kierownika:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
3) Na udzia dziecka w sp ywie gondolami:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
.......................................
(data)
....................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............, błonnica ...........,
dur ....................., inne ............................... .
............................................
(miejscowość, data)
................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
............................
..............................................
(data)
(podpis pielęgniarki, lekarza lub opiekunów)
-1-
-2-
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia
rodzic lub opiekun)
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..........................
(data)
...................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się :
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
....................................................................................................................................
........................................................................................
............................
(data)
VII.
.................................................
(podpis )
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na .......................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ............................... do dnia .............................................r.
............................
(data)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka
....................................
(miejscowość, data)
.................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki )
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
INSTRUKTORA
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV
i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia dziecka.
.................................
(data)
...............................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
...............................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...........................................................................................................
...........................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................
-3-
-
-4-
X. AUDYT POTRZEB JĘZYKOWYCH (WYPEŁNIA
UCZESTNIK; INFORMACJE DLA METODYKA I LEKTORA)
6. Moje zainteresowania to:
X. Stopień znajomości języka polskiego jako obcego
q początkujący q średniozaawansowany q zaawansowany
XI. Audyt potrzeb językowych (wypełnia uczestnik)
q literatura q literaturą współczesna q kino
q teatr
q muzyka q dziennikarstwo
q inne, jakie: …………………………………………………………..
1. Od kiedy uczę się języka polskiego? (ile lat)
2. W jakich sytuacjach używam języka polskiego?
q w szkole
qw domu
qpodczas spotkań towarzyskich
q inne (jakie?)
3.
Najważniejsze dla mnie w nauce języka jest:
q słuchanie
q mówienie
q gramatyka
q słownictwo q wymowa
4.
q czytanie
Najtrudniejsze dla mnie w nauce języka jest:
q słuchanie
q mówienie
q gramatyka
q słownictwo q wymowa
5.
q pisanie
q czytanie
........................................
(miejscowość, data)
........................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
q pisanie
Najlepiej radzę sobie z:
q słuchaniem
q mówieniem
q czytaniem q pisaniem
q gramatyką
q słownictwem q wymową
-5-
-6-
ZGODA RODZICA NA LECZENIE DZIECKA
Uczestnika obozu „Wakacje po polsku”, Pułtusk
(proszę wybrać, którego turnusu dotyczy zgoda)
TURNUS I: 1-15 lipca 2016
TURNUS II: 17-31 lipca 2016
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………
ZEZWOLENIE NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU DZIECKA
Uczestnika obozu „Wakacje po polsku”, Pułtusk
(proszę wybrać, którego turnusu dotyczy zgoda)
TURNUS I: 1-15 lipca 2016
TURNUS II: 17-31 lipca 2016
…………………………………………………….
…………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………………………..
Dokładny adres ………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica …………………………………………………………………
PESEL ………………………………………………………………………………….
Dokładny adres (jeśli jest inny niż dziecka) ………………………………………………….
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………
1. Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
w celach wynikających z Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych, a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych
i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym
do ich otrzymywania na mocy przepisów prawa.
2. Załączam kopię dowodu ubezpieczenia dziecka (zgłoszenie ZUS, zakład pracy itp.)
3. W razie uzasadnionej potrzeby, zgadzam się na badanie mojego dziecka przez lekarza
oraz pielęgniarkę, zabiegi diagnostyczne i lecznicze z wyjątkiem zabiegów o podwyższonym
ryzyku. Do podejmowania decyzji w w/w zakresie oraz podpisywania niezbędnych
dokumentów i oświadczeń upoważniam Panią Małgorzatę Michałkiewicz, PESEL
84112004341, telefon kontaktowy 666 353 772.
(imię i nazwisko obojga rodziców lub opiekunów prawnych)
§1
Oświadczam/y, że wyrażam/y zezwolenie na wykorzystywanie wizerunku mojego/naszego dziecka
……………………………………………………………………………..
(podać imię/imiona dziecka)
przez Fundację Nauki Języków Obcych Linguae Mundi, ul. Ludwika Krzywickiego 34,
02- 078 Warszawa (dalej: organizator) w ramach zajęć prowadzonych w ramach wyżej
wymienionego obozu.
§2
Wyrażam/y na rzecz organizatora zezwolenie na wykorzystanie przez organizatora lub przez inne
osoby na zlecenie organizatora wizerunku mojego/naszego dziecka, w tym na obrót
egzemplarzami, na których utrwalono ten wizerunek, oraz na zwielokrotnianie wizerunku
wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie,
także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach realizacji działań projektowych,
materiałach służących popularyzacji działań edukacyjnych prowadzonych przez organizatora
poprzez rozpowszechnianie wizerunku w:
a) mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych;
b) prasie i telewizji;
c) broszurach, ulotkach, gazetkach itp.;
d) raport
w okresie realizacji obozu i po jego zakończeniu.
§3
Oświadczam/y, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszym Zezwoleniem
nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw.
§4
Organizator nie może przenieść na inne podmioty prawa do korzystania z wizerunku
na zasadach określonych w niniejszym Zezwoleniu.
§5
Oświadczam, że niniejsze zezwolenie udzielam/y nieodpłatnie.
…………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………..
(data i czytelny podpis rodzica)
(czytelny obojga podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883)
2. Ustawa o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. 1994 nr 24 poz. 83)
3. Kodeks Cywilny (Dz. U. 1964 nr 16 poz. 93)